Amazon, Google, Facebook, Microsoft – najwięksi technologiczni giganci wchodzą na rynek usług medycznych. Będą już wiedzieć nie tylko czego szukamy w sieci, ale też na co chorujemy. Czy to nie jest przerażające?

Nie. Zresztą nie unikniemy rewolucji cyfrowej w opiece zdrowotnej.

Amazon właśnie podpisał umowę z National Health Service (NHS), brytyjską publiczną służbą zdrowia. Alexa, wirtualna asystentka, ma korzystać z danych NHS i odpowiadać na pytania pacjentów dotyczące zdrowia. Wzbudziło to kontrowersje, bo tak wrażliwe informacje znajdą się w posiadaniu prywatnej firmy.

Dlaczego? Dzięki tej umowie państwo wpłynie na rozwój digital health, cyfrowych usług zdrowotnych. W systemie Amazonu wygląda to tak: ktoś mówi do telefonu, że ma migrenę i pyta, co ma zrobić. Alexa, głos sztucznej inteligencji, odpowiada, jakie ma opcje. Co ważne – odpowiedzi są udzielane na podstawie danych zgromadzonych i sprawdzonych przez ośrodki akademickie. To gwarancja bezpieczeństwa, bo te informacje są po prostu rzetelne.

Zastrzeżenia budzi to, że Amazon może tworzyć profil zdrowotny użytkownika. A potem np. wysyłać do niego reklamy – choćby leków na migrenę, jeżeli ktoś często będzie się skarżył na ból głowy.

Dlatego trzeba być o krok przed firmami i przed wprowadzeniem na rynek nowe cyfrowe usługi zdrowotne powinny być sprawdzane – tak jak leki – pod kątem bezpieczeństwa i efektywności. Niedawno amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) po raz pierwszy dopuściła na rynek aplikację mobilną, którą wcześniej poddała takiej samej ocenie jak właśnie medykamenty. I teraz aplikacja jest przepisywana na receptę. To pierwsza cyfrowa terapia oficjalnie zatwierdzona przez FDA.

Pomaga?

Chodzi o aplikację reSET-O, którą można otrzymać jedynie na zlecenie lekarza: żeby ją ściągnąć, trzeba otrzymać kod od terapeuty. Jest stosowana do leczenia uzależnień od opioidów. Oczywiście jest środkiem pomocniczym, nie zastąpi leków oraz leczenia ambulatoryjnego. W 2017 r. w Stanach Zjednoczonych 50 tys. osób zmarło z powodu przedawkowania opioidów, w tym leków przeciwbólowych, oraz heroiny. To bardzo poważny i zarazem niezwykle kosztowny problem dla amerykańskiej służby zdrowia. Dlatego poszukiwane są innowacyjne terapie, w tym cyfrowe. Z badania klinicznego wynikało, że aplikacja pomagała w nieprzerywaniu leczenia.

Jak się z niej korzysta?

Dzięki reSET-O chorzy mają dostęp do materiałów edukacyjnych, filmików czy quizów. Te 15‒20 minutowe „lekcje” kończą się testem – by przejść dalej, trzeba uzyskać określoną liczbę punktów. Aby dodatkowo zmotywować pacjentów do wysiłku, przyznaje się nagrody w postaci gratulacji czy cyfrowego upominku. Chorzy uczą się, jak odmawiać narkotyków, analizując to, co robili dobrze, a co źle. Mogą też dzięki aplikacji dowiedzieć się, w jakich okolicznościach sięgnęli po opioidy – gdzie i jak do tego doszło, w jakim byli nastroju, byli ze znajomymi czy sami. W ten sposób mogą dowiedzieć się, jak unikać zagrożenia. Dzięki reSET-O wypracowywane są indywidualne narzędzia dla danego pacjenta. A zgromadzone przez program informacje są cenną wiedzą dla terapeuty.

Kto sfinansował powstanie aplikacji?

Firma farmaceutyczna.

Czy to nie jest konflikt interesów?

Nie, bo aplikacja – tak jak lek – została poddana ocenie skuteczności. Zresztą to niejedyne tego rodzaju rozwiązanie wykorzystywane w leczeniu uzależnień. Na przykład Twitter włączył się do walki z nałogiem papierosowym.

Twitter?

Metoda również została zbadana – porównano tradycyjne rzucanie palenia z takim, które było wspomagane przez Tweet2Quite. Kuracja trwała 100 dni. Pacjenci byli włączeni do 20-osobowych zamkniętych grup „wsparcia”, w których dyskutowali o rzucaniu palenia. Były także wysyłane do nich informacje o badaniach dotyczących nałogu, nowych metod wyjścia z niego, różnego rodzaju zachęty. Wyniki kuracji są obiecujące – jest dwukrotnie skuteczniejsza niż używanie plastrów antynikotynowych czy korzystanie ze stron internetowych z informacjami edukacyjnymi.

Tutaj przynajmniej powstał algorytm, który łączył żywe osoby, ale zastępowanie lekarza przez sztuczną inteligencję wydaje się bardziej kontrowersyjne.

Tak, ale przy chorobach psychicznych czy uzależnieniach potrzebny jest nieustanny kontakt chorego z lekarzem. Nie zawsze jest taka możliwość. Dlatego przy leczeniu depresji czy schizofrenii szuka się wsparcia cyfrowych innowacji. Wykorzystujące sztuczną inteligencję aplikacje mogą odpowiadać na pytania, analizować dane, podpowiadać, co można zrobić. A nawet monitorować, jakie strony internetowe są przeglądane – by w razie pojawienia się myśli samobójczych wysłać alert do lekarza i do pacjenta. Poza tym to kierunek zmian, przed którym nie ma ucieczki. Bo jednym z głównych problemów służby zdrowia, i to nie tylko w Polsce, jest brak kadry.

Aplikacje zastąpią ludzi?

Stanie się to nawet szybciej, niż nam się wydaje. Biorąc pod uwagę niewydolność publicznego systemu lecznictwa – braki lekarzy, ograniczoną dostępność, kolejki – za chwilę będziemy mieć do czynienia z pierwszymi przykładami powszechnego wykorzystywania sztucznej inteligencji w medycynie. Nawet w Polsce. Powód jest prosty – pacjenci oczekują tego, by ich potrzeby były zaspokajane coraz lepiej i szybciej.

Chociażby przez komórkę?

Szybciej i łatwiej jest stworzyć algorytm, napisać aplikację, która ułatwia korzystanie z systemu ochrony zdrowia, niż wykształcić lekarza, na co potrzeba ponad sześciu lat. W Polsce przespaliśmy moment, kiedy trzeba było przygotowywać się na tsunami w służbie zdrowia. Jeżeli za pięć lat co trzeci z nas będzie miał powyżej 65 lat, to zmuszeni jesteśmy szukać nowoczesnych rozwiązań pozwalających zapewnić szybki dostęp do opieki medycznej. Drugi powód – obok starzejącego się społeczeństwa – to rosnące oczekiwania: chcemy żyć długo, zdrowo, a jak się leczyć, to szybko i poza szpitalem.

I co może spełnić nasze oczekiwania?

Digitalizacja usług zdrowotnych. Właśnie to już robią takie kraje, jak Szwecja czy Wielka Brytania. Dla nas to może brzmieć dziwnie, ale premier Nowej Zelandii większość budżetu przeznaczyła na well-being. Kraj ten odchodzi od wydawania pieniędzy na standardowe obszary wspomagające wzrost PKB – jak zbrojenia czy przemysł – na rzecz infrastruktury społeczno-zdrowotnej. Budżet jest skoncentrowany na wydatkach mających na celu poprawę jakości życia. W tym celu zdefiniowano 61 wskaźników, poczynając od tych zmniejszających odczuwanie samotności aż do jakość wody pitnej. Celem jest dbałość o zdrowie fizyczne, psychiczne i dobre samopoczucie społeczeństwa.

Ale na to mogą sobie pozwolić zamożni.

Niekoniecznie. To kwestia strategii i zmiany świadomości. Jest wiele badań naukowych, które pokazują, jak stres oraz brak zadowolenia z warunków życia korelują ze wzrostem ryzyka udarowego, zawałowego czy nowotworowego. Zawsze taniej jest zapobiegać, niż leczyć.

Żeby działać jak premier Nowej Zelandii, trzeba planować długofalowo. W Polsce myśli się kategoriami tu i teraz. Zwłaszcza jeżeli chodzi o zdrowie.

Musimy zmienić naszą mentalność. W temacie zdrowia powinna być zawarta umowa społeczna wszystkich sił politycznych. Musimy zacząć myśleć kategoriami poprawy jakości zdrowia i długości życia. Inaczej nie osiągniemy sukcesów także na innych polach – ekonomicznych czy technologicznych.

Co powinniśmy zrobić?

Samą cyfryzację trzeba widzieć z perspektywy kilku poziomów. Jeden z filarów to big data, czyli np. elektroniczne rejestry pacjentów. Gromadzenie danych usprawni pracę lekarzy i personelu medycznego. Ale najważniejsze w przygotowaniu elektronicznych rejestrów jest umożliwienie dostępu do nich analitykom od ekonomiki zdrowia oraz zdrowia publicznego. W tym roku opublikowano badanie, z którego wynika, że w USA, dzięki analityce danych, udało się zidentyfikować kategorię pacjentów, którzy dopiero mogą zachorować na cukrzycę. Dzięki temu już teraz można im pomóc.

W jaki sposób?

Naukowcy przejrzeli dane 4 mln pacjentów i zbadali 42 tys. różnych zmiennych, żeby sprawdzić, jakie są objawy zapowiadające możliwość pojawienia się cukrzycy – wykryto kolejnych 21 wskazań, m.in. chroniczne problemy z wątrobą, wysoki poziom aminotransferazy. I tamtejsze towarzystwa ubezpieczeniowe wymagają już tego rodzaju badań. Współpracują w tym zakresie z pracodawcami, którym zależy na tym, żeby móc jak najwcześniej zdiagnozować ryzyko pojawienia się choroby, by szybko i skutecznie interweniować.

NFZ też dysponuje wielką ilością danych o pacjentach. Też chce je analizować, by odnajdywać pacjentów zagrożonych udarami. Fundusz już wysyła nawet do lekarzy informacje o osobach, którym może się on przydarzyć.

Ale to wyrywkowe działania, choć dobrze, że są podejmowane. Dzięki temu możemy przeprowadzać lepszą diagnostykę, a to z kolei pozwala na szybsze podjęcie działań prewencyjnych. Przecież cukrzyca sama w sobie nie jest wyniszczającą i kosztowną chorobą. Takie są powikłania, czyli choroby naczyniowo-sercowe.

Czyli analityka big data to zabawa na dużych zbiorach liczb?

Najważniejsze to wiedzieć, czego szukać. Ale równie istotna jest także umiejętność skorzystania z wiedzy, którą się otrzymuje. W Izraelu tylko w jednej bazie danych są informacje o 40 tys. pacjentów, którzy trafili na szpitalne oddziały ratunkowe. Dzięki temu, że lekarze wpisują do niej wszystkie parametry życiowe przyjętych, można zbudować algorytmy, które standaryzują procesy opieki nad kolejnymi pacjentami, którzy po zbadaniu mają takie same parametry funkcji życiowych, wyniki badań krwi itp. To przyśpiesza działanie – od przyjęcia i weryfikacji chorego do jego wyjścia ze szpitala. To przede wszystkim wsparcie dla personelu medycznego – wpisując do komputera wyniki badań pacjenta, algorytm podpowiada, co trzeba robić. Podobny system działa w Brazylii. Tutaj z kolei Microsoft wymyślił specjalny algorytm, który pomaga w triage'u pacjentów. Po wpisaniu wyników i opisu stanu chorego komputer sugeruje, jakie badania należy wykonać. A potem wskazuje, jak postępować. To usprawniło pracę na oddziałach, w któych wprowadzono te rozwiązanie.

Analityka danych to jedno, ale jeszcze wróćmy do tego, co budzi tyle emocji, czyli wyeliminowania ludzi z procesu leczenia…

Ależ ludzie zawsze będą potrzebni. Spójrzmy choćby na telemedycynę, czyli leczenie na odległość. Tu bardzo pomocna jest sztuczna inteligencja. Świetnym przykładem jest projekt, który działa w Wielkiej Brytanii. Jedna z firm weszła we współpracę z NHS i oferuje aplikację na telefon o nazwie Babylon, z której w samym Londynie korzysta już 20 tys. osób. Aplikacja de facto zastępuje lekarza rodzinnego. Angielski odpowiednik naszego NFZ płaci za tę usługę ok. 80 funtów rocznie za pacjenta. Na samym końcu jest lekarz, ale interweniuje tylko wtedy, kiedy naprawdę jest potrzebny.

Pytamy wirtualnego lekarza o gorączkę. I co?

Użytkownik aplikacji łączy się ze „sztucznym” lekarzem, który zadaje proste pytania – np. czy boli nas głowa. Jeśli odpowiemy twierdząco, dopytuje, czy mamy niedowład prawej ręki lub zaburzenia widzenia. Jeżeli potwierdzimy, to automatycznie łączy się z pogotowiem, bo występuje u nas zagrożenie zawałem albo udarem. Pacjent nic nie musi robić, poza cierpliwym czekaniem na pomoc.

A co z odpowiedzialnością? W końcu nawet cyfrowy lekarz może się pomylić.

Sprawdzono zawodność programu. Aplikacja musiała zdać egzamin taki sam, jaki przechodzi lekarz rodzinny. Sztuczna inteligencja odpowiadała dokładnie na te same pytania, co człowiek. Okazało się, że osiągnęła lepszy wynik niż przeciętny medyk.

Taka aplikacja to sposób na ograniczenie kosztów systemu lecznictwa, krótsze kolejki do specjalistów?

Tak. W Szwecji to recepcjonistka wspomagana sztuczną inteligencją weryfikuje, czy pacjent faktycznie potrzebuje kontaktu np. z lekarzem rodzinnym. Chory nie ma szans na wizytę , jeżeli wcześniej nie zostanie przepytany telefonicznie przez odpowiednio wyszkolony personel czy cyfrowego asystenta. Kiedy mieszkałam w Szwecji, wiedziałam, że lekarz mnie nie przyjmie, jeżeli nie przejdę przez pierwszą „bramkę”. Nie wystarczy, że ktoś ma gorączkę – musi udowodnić, że utrzymuje się ona od trzech dni i powiedzieć, jakie środki już stosował.

Ale zawsze będą potrzebni ludzie?

Tak. Ale robotami można kierować zdalnie: lekarz z Wielkiej Brytanii może wykonać operację w Irlandii. Widzi na monitorze u siebie w gabinecie, co się dzieje i kieruje ramieniem robota. To też sposób na sytuację, gdy np. w szpitalu brakuje zespołu. Ale są także inne rozwiązania pomocne w medycynie. Na przykład zdalne pilnowanie, czy pacjenci biorą leki.

Kamery w domu chorego?

Niekoniecznie. Jednym z głównych problemów przy leczeniu schizofrenii nie jest brak terapii, tylko to, że pacjenci nie biorą leków. Dlatego dostają tabletki z chipem, który aktywuje się po połknięciu. A informacja o tym zostaje automatycznie przekazana lekarzowi.

Czy to nie zbyt duża ingerencja w prywatność chorego? Ziszcza się to, czego boją się niektórzy schizofrenicy. Że są szpiegowani…

Ale to ma sens. Dzięki temu schizofrenicy rzadziej trafiają do szpitala. A zarazem jest możliwość zdalnej kontroli nad nimi. Taki system działa w niektórych miejscach w USA. Rozwiązań wykorzystujących nowo czesne technologie jest wiele. Dlatego trzeba wybrać te, które są skuteczne. W Polsce powinno powstać naukowe centrum digitalizacji ochrony zdrowia, które będzie zajmować się oceną i wyszukiwaniem cyfrowych rozwiązań najbardziej przydatnych dla naszych problemów zdrowotnych. Do pełnego zdiagnozowania potrzeb konieczna jest pełna analiza danych, dlatego zawsze zachęcam decydentów do współpracy z naukowcami w tym zakresie.

W Polsce podejmowane są różne próby wykorzystywania tych danych.

To mocno kuleje. Mapy zdrowotne NFZ zostały przygotowane na podstawie cząstkowych informacji. To, że nie analizujemy danych na temat chorób i leczenia, to wstyd. Pytałam decydentów, dlaczego tego nie robimy. Odpowiedzieli, że to dane prywatne. To oczywiste. Tylko dlaczego płatnik w Wielkiej Brytanii jest w stanie współpracować z ośrodkami akademickimi w projektach oceny opłacalności poszczególnych technologii medycznych, a w Polsce nie jest to możliwe? Dzięki temu Anglicy już dzisiaj refundują z sukcesem aplikacje na telefon dla pacjentów oraz inne rozwiązania z zakresu telemedycyny. Daje to wymierne oszczędności dla systemu oraz poprawę satysfakcji pacjentów.

NFZ wprowadził dwa lata temu dwie aplikacje: jedną dla matek w ciąży z cukrzycą, drugą – pomagająca przy profilaktyce raka.

Nawet nie znam ich nazw. Kiedy NHS wprowadzał Babylon, mówili o tym wszyscy. Gdyby w Polsce został wprowadzony program, który połączyłby efekty korzystania z aplikacji z danymi na temat korzystania ze świadczeń zdrowotnych, miałoby to jakieś szanse powodzenia. A tak to tylko kolejna aplikacja.

Dane zdrowotne to łakomy kąsek np. dla firm ubezpieczeniowych. Co zrobić, żeby nie wpadły w niepowołane ręce?

Mamy RODO, to pierwsza bariera w dostępnie do danych osobowych. Poza tym ich właścicielem jest pacjent. I to on decyduje, w jakim celu mogą być wykorzystane. Ale też jest tak, że RODO pozwala na to, by w celach naukowych i publicznych powtórnie wykorzystywać dane na temat zdrowia. To zatem kwestia właściwego wspierania zdrowia publicznego, a nie realizacji celów komercyjnych.

To jedyny powód, dla którego tego nie robimy?

Nie. Chodzi raczej o brak wiedzy na temat istniejących możliwości. W każdej dyskusji ta kwestia pojawia się w skali mikro. A nie jako myślenie strategiczne.

Ale coś zaczyna się dziać – wchodzi e-recepta, e-skierowanie...

To za mało. Trzeba zacząć szukać rozwiązań i udostępniać je dla dobra pacjentów w formie refundowanych praktyk. Tak jak w Wielkiej Brytanii. Ten rynek jest ogromny. Potrzeba specjalistów ds. ekonomii zdrowia zajmujących się weryfikacją opłacalności adaptacji poszczególnych rozwiązań. Bo nie ma problemu z innowacją, tylko z adaptacją.

Nie obawia się pani jednak, że wielkie koncerny będą gromadzić dane o naszym zdrowiu?

To proces nie do powstrzymania. Dlatego niezbędne jest zaangażowanie państwa w zagwarantowanie pacjentom bezpieczeństwa. Narodowy Fundusz Zdrowia w Wielkiej Brytanii udostępnił na swojej stronie internetowej listę ponad 70 aprobowanych aplikacji na telefon. Każda z nich była wcześniej odpowiednio przebadana.

Czy nie grozi nam odhumanizowanie systemu lecznictwa? Teraz technologia jest dopełnieniem lekarzy, ale za chwilę może ich zastąpić.

Tempo zmian jest tak szybkie, że ani się obejrzymy, a wywrócą do góry nogami nasz sposób myślenia o lecznictwie. W Polsce dyskutuje się, ile ma być szpitali, ale nowe rozwiązania mogą sprawić, że takie rozmowy staną się jałowe. Dla mnie większym zagrożeniem niż odhumanizowanie systemu lecznictwa jest chaotyczny sposób wprowadzania rozwiązań technologicznych. Dlatego musi zacząć działać instytucja, która zajmie się oceną bezpieczeństwa i opłacalności wprowadzenia już istniejących innowacji.

Katarzyna Kolasa - dr hab. nauk ekonomicznych, kierownik Zakładu Ekonomiki Zdrowia i Zarządzania Opieką Zdrowotną na Akademii Leona Koźmińskiego, lider międzynarodowych studiów magisterskich Health Economics and Big Data Analytics na Akademii Leona Koźmińskiego