Subskrybuj nas na Youtube
Jerzy Jarosz doktor nauk medycznych, anestezjolog, specjalista w zakresie leczenia bólu. Były konsultant ds. medycyny paliatywnej. Jako jeden z pierwszych lekarzy w Polsce uzyskał tytuł specjalisty w zakresie medycyny paliatywnej. Jest współzałożycielem oraz pracownikiem Fundacji Hospicjum Onkologicznego św. Krzysztofa w Warszawie. Przy placówce działa punkt informacyjny dotyczący leczenia medyczną marihuaną.
DGP: Czy marihuana to cudowny lek?
Jerzy Jarosz: Nie.
Tak się przecież o niej mówi.
To niewątpliwie cudowna roślina, zawierająca kanabinoidy, których większość wykazuje efekty farmakologiczne, ale niekoniecznie lecznicze.
To znaczy?
Wiadomo, że marihuana wpływa na pewne procesy zachodzące w organizmie. Ale czy ten wpływ wywiera efekt lecznicy, czy też nie, a więc czy można ją wykorzystywać do leczenia chorób, czy tylko nią odurzyć – to nie jest jasne. Ponieważ marihuana działa na układ nerwowy i układ immunologiczny, czyli na dwa podstawowe obwody regulujące działania organizmu, efekty jej zażywania są widoczne. Wiemy też, że wpływa na biologię komórek nowotworowych, choć nadal nie do końca wiadomo jak. Więc na pytanie, czy te działania potrafimy wykorzystywać w medycynie, odpowiedź brzmi: jak na razie nie bardzo. Innymi słowy, marihuana nie jest cudownym lekiem, ale raczej substancją, po której się wiele spodziewamy.
Na temat jej wykorzystywania toczy się burzliwa debata. Zwolennicy przyjmowania jej przez chorych przedstawiają marihuanę jako coś, co nie tylko uśmierza ból, ale wręcz leczy raka. Ich zdaniem to prawdziwe panaceum.
Szczerze mówiąc, to zamieszanie wokół marihuany na pewno jej nie pomaga. Wiadomo, że od starożytności była wykorzystywana w celach leczniczych. W chińskich lekospisach była uznawana za jeden z trzech podstawowych leków. Stosunek do niej zmienił się w połowie zeszłego stulecia. Najpierw amerykańskich hodowców tego zioła zaczęły dotykać represje – obłożono je podatkami, potem wykreślono z lekospisu. A w latach 60. postawiono kropkę nad i. Wpisano marihuanę na ONZ-owską listę zakazanych substancji, przygotowaną w ramach przeciwdziałania narkomanii. W dodatku znalazła się w grupie tych najgroźniejszych preparatów. Jako środek uzależniający, który dodatkowo nie wykazuje żadnych właściwości leczniczych. Stało się tak mimo protestów lekarzy.
A wcześniej na co była przepisywana?
Zazwyczaj na łagodzenie bólu, od bólu zębów i bólów menstruacyjnych po bóle głowy. Ale i przy poważniejszych chorobach. Później znalazła się na zakazanej liście obok heroiny, LSD i amfetaminy. Paradoksalnie w niższej grupie była wpisana morfina, opioidy. Uznane jako substancje uzależniające, ale zarazem zawierające właściwości lecznicze.
Skoro marihuana jest zakazana i nie ma dowodów na jej działanie lecznicze, to dlaczego tak walczą o nią pacjenci i część lekarzy?
Sprawa jest bardziej skomplikowana. Z empirycznych doświadczeń i różnych badań wynika, że te efekty medyczne istnieją. Ale jeszcze nie do końca sprecyzowane. Prawda jest taka, że od lat 60. ustało stosowanie medyczne marihuany, a w związku z tym także i badania jej właściwości leczniczych. A przecież od tamtej pory medycyna zrobiła niewyobrażalny postęp. Były oczywiście prowadzone pojedyncze prace, np. prof. Raphael Mechoulam w Izraelu prowadził analizy składu tej rośliny i zidentyfikował substancje czynne. Jako główne zostały wyodrębnione związki tetrahydrokannabinolu THC i kannabidiolu CBD. Poznano nie tylko mechanizmy działania tych podstawowych substancji i ich strukturę, ale też receptory w organizmach ludzkich i zwierzęcych. Powstała baza do tego, by nauka w tym obszarze zaczęła się rozwijać. I proszę pamiętać, że marihuana, choć zakazana, i tak była używana. Tylko nielegalnie i głównie w celach rekreacyjnych. Choć również w celach leczniczych. W latach 90. w Stanach Zjednoczonych sami chorzy zaczęli domagać się dostępu do niej. W Kalifornii pacjenci wywalczyli jej legalizację jako leku. Ostatecznie w 26 stanach zalegalizowano jej stosowanie medyczne. To samo stało się w Izraelu. Marihuana zaczęła wracać do łask.
Dlaczego więc nie można jej po prostu zalegalizować? Na czym polega główny problem?
Problem akceptacji marihuany do celów leczniczych polega na tym, że to jedno zioło zawiera cały worek substancji. W jego skład wchodzi 60 kanabioidów, 400 innych terpenoidów. To potężna grupa substancji chemicznych i każda prawie wykazuje działania farmakologiczne, czyli ma swój „uchwyt” w organizmie ludzkim czy zwierzęcym. Nie dość tego, jedna roślina różni się od drugiej – jedna ma więcej takich substancji, inna mniej. Różnice w proporcjach pomiędzy THC a CBD decydują o tym, jak wpływa na organizm. Tak naprawdę marihuanę można by uznać za całą aptekę, a nie za jeden specyfik. Dlatego pojawiły się próby syntetyzowania tej substancji. Stworzenia sztucznie potrzebnych cząsteczek, głównie THC. Wykazano, że działa na poprawę apetytu, ma też działania przeciwwymiotne. Do tego stopnia, że udało się w tym ostatnim zakresie zarejestrować taki lek.
Który prawie w ogóle nie jest stosowany.
Prawda jest taka, że w międzyczasie do leczenia przeciwwymiotnego weszły nowe preparaty, które okazały się o wiele skuteczniejsze. Ponieważ wymioty przy chemioterapii to poważny problem, więc ta branża się rozwija. Ciągle poszukuje się nowych rozwiązań. I powstają coraz lepsze preparaty. Sytuacja jest więc taka, że leki na bazie marihuany są skuteczne, ale mają dużą konkurencję.
Ministerstwo Zdrowia prosiło Agencję Oceny Technologii Medycznych, żeby przeanalizowała, czy ma sens niektóre leki na bazie marihuany, a także sam susz refundować pacjentom. Jej rekomendacje były negatywne, jako jeden z głównych powodów podano, że nie ma wiarygodnych badań, które by wskazywały potwierdzone efekty lecznicze.
Fakt jest taki, że marihuana w prawie federalnym USA jest substancją niedozwoloną, tylko prawa stanowe ją dopuszczają. A wiadomo, że badania kliniczne są bardzo drogie. W takiej sytuacji prawnej są nikłe szanse, że agencje rządowe zaangażują się w ich prowadzenie. Można więc liczyć jedynie na firmy farmaceutyczne. A te wchodzą w biznes, o którym wiedzą już z góry, że przyniesie im zyski. Przy marihuanie nie są tak bardzo tym zainteresowane.
Dlaczego nie?
Trudno ją opatentować, sprzedaż nie musi przynieść oczekiwanych zysków finansowych.
Może koncerny nie wierzą, że jest taka efektywna, jak się podejrzewa.
Żeby zrobić badania kliniczne, trzeba mieć mocne podstawy, że danej grupie chorych pomoże i że nie zaszkodzi. Trzeba przed komisją bioetyczną wykazać, jaki będzie pożytek dla grupy chorych, ale i dla nauki. Być może nie jest to tak jednoznaczne, że udałoby się taki efekt osiągnąć.
Bo może się okazać, że lekarstwo z niej żadne. A jedynie dobrze się zapowiadała.
W marihuanie zawarta jest grupa substancji, po których dużo się spodziewamy. Intrygujące jest jej potencjalne działanie przeciwnowotworowe na receptory komórki nowotworowej. Wtedy te komórki przestają lub zwalniają namnażanie czy obumierają, bo otrzymują sygnał hamujący.
Ktoś to wykazał?
Zostało to wykazane w laboratorium, czyli w badaniach in vitro. Tak jest w warunkach poza organizmem, ale pytanie, jak by to działało w organizmie? Były też badania prowadzone na zwierzętach: leczenie raka płuca u myszy. Całkiem skuteczne. Jedyne badanie z zakresu leczenia nowotworowego, które zostało przeprowadzone u ludzi, to kiedy THC potraktowano komórki glejaka. Dotyczyło to dziewięciu pacjentów. Chorym ze wznową wkładano cewniki i podawano tę substancję bezpośrednio, przezczaszkowo, na komórki rakowe. Udowodniono, że u kilku guz zmniejszał swoją masę. Jednak wyniki nie były jednoznaczne, u części zahamowanie było czasowe, potem guz odrastał.
Dziewięć osób to za mało, by stwierdzić, czy lek działa.
To prawda. I to jest ten kolejny problem. Wiemy, że kanabinoidy mają wpływ na komórki nowotworowe i to taki, o jaki nam chodziło. Nie udało się wykazać z całą pewnością skuteczności w odniesieniu do ludzi, co nie oznacza, że jej nie ma. To dopiero wstęp do badań. I warto by je kontynuować, bo żeby używać marihuany, trzeba by było wiedzieć, w jakim składzie, w jakich dawkach ją stosować. Ja z własnych obserwacji mogę potwierdzić, że choć na razie nie dało się stworzyć leku przeciwnowotworowego, to na pewno ma ona właściwości przeciwbólowe.
Kiedy pan po raz pierwszy spotkał się z marihuaną?
Jest jedna firma brytyjska, która robi badania z wykorzystaniem marihuany i wprowadziła lek Sativex przy leczeniu spastyczności w różnych chorobach i być może lada moment wprowadzi epidiolex w leczeniu padaczki. Osiem lat temu – jako szef anestezjologów w Centrum Onkologii – wraz z zespołem prowadziłem dla nich badania kliniczne nad działaniami przeciwbólowymi. Mieliśmy pod opieką ok. 200 pacjentów.
Co z nich wyszło?
Kiedy badacz prowadzi badania kliniczne, to nic mu nie wychodzi. Bo tak naprawdę nie wie, co podaje: ma zaślepione próby, czyli część pacjentów otrzymuje placebo, część lek. Który co otrzymuje, tego nie wie ani lekarz, ani pacjent. Na tym polega badanie. Dopiero później ktoś opracowuje wyniki, może stwierdzić, jakie były działania. Ja jednak obserwowałem, i to bardzo wnikliwie, pacjentów, badając przeróżne parametry, również te związane z intensywnością odczuwanego przez nich bólu. Ale badacz nie jest ślepy, tego, co obserwuje, nikt mu zabrać nie może. Przez osiem lat stykałem się z tymi chorymi. W trakcie badania, ale i po jego zakończeniu. Istnieje bowiem taka zasada, że firma, która prowadzi badanie kliniczne, musi dostarczać pacjentom badany lek do końca życia, jeżeli chorzy tego chcą. I widziałem, że u niektórych chorych uzyskiwaliśmy bardzo dobre efekty. Przede wszystkim ustąpienie bólu u pacjentów, u których bólu nie mogliśmy opanować innymi metodami. Dlatego teraz trudno mi mówić ludziom, którzy szukają pomocy i pytają, czy marihuana może być dla nich pomocna, że nie jest. Nie zawsze i nie u każdego działa tak samo, ale działa.
Mówił pan, że lek wszedł na rynek? Czyli skuteczność została wykazana?
Wszedł na rynek, ale w innym wskazaniu. W leczeniu spastyczności.
Czyli nie do leczenia przeciwbólowego?
Okazało się, że jedno z tych badań miało dobre wyniki. Pokazało, że lek działa. Jednak drugie badanie nie zostało dokończone. Firmie nie opłaciło się go kontynuować, widocznie wyniki nie były takie, jakich oczekiwano. Różnice między grupami były duże. Można podejrzewać, że efekt przeciwbólowy nie był tak jasno udowodniony, żeby wystarczyło do rejestracji w USA. Ostatecznie lek wszedł tylko na leczenie spastyczności. Badania chyba trwają dalej.
Lek jest bardzo drogi, a sądząc po wynikach finansowych firmy, dobrze na nim zarabia.
Trudno komentować wyniki finansowe firmy. Ale faktycznie jest drogi dla chorych i nie ma refundacji, nawet w tym wskazaniu, na które został zarejestrowany.
A pan go przepisuje w tym wskazaniu, które nie zostało jasno udowodnione. W leczeniu bólu.
Kieruję się swoją wiedzą i sumieniem. I być może nie opłacało się go rejestrować w tym wskazaniu, ale wyniki były na tyle mocne, że można go stosować przeciwbólowo. Poza tym widziałem, jak działa. I to mi wystarcza, żeby go przepisywać. Poza tym jest wiele badań o niższej sile dowodów, bo prowadzonych na małych grupach, w których widać, że ten preparat działa w bólach neuropatycznych. To bardzo trudne leczenie. My stosujemy go u tych chorych, u których inne metody leczenia nie działają. Wtedy wypisujemy „off-label”, czyli poza wskazaniem. Można to robić, aby ratować życie czy wtedy, gdy wykorzystanie innych metod okazało się nieskuteczne. Prawda jest taka, że większość moich pacjentów nie załapałoby się do żadnego randomizowanego badania, tak skomplikowane są ich problemy medyczne. Wiem też, jakie lek oparty na marihuanie ma działania uboczne i ich nie ukrywam.
Czego należy się spodziewać?
Senności, zawrotów głowy. Są działania uboczne, choć dość błahe. Wykorzystuję marihuanę nie tylko przy chorobach nowotworowych, również w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. Czy też w parkinsonie, przy bólach po uszkodzeniu rdzenia kręgowego u pacjentów na wózku, u chorych ze spastycznością. Oczywiście zawsze proszę o opinię od lekarza prowadzącego, w której potwierdza, że inne środki nie są w stanie przynieść choremu ulgi. Takich pacjentów nie jest wcale dużo, bo wskazania są bardzo wyśrubowane. Nie jest tak, że ktoś przyjdzie i powie, że go boli, to dostanie. Ale proszę mi powiedzieć – co zrobić, jeżeli dziewczyna, która ma pięć chorób, z których każda jest śmiertelna, odczuwa nieustanny ból, nie wychodzi z domu. A jedynym wytchnieniem jest marihuana. Trudno odmawiać w takich sytuacjach.
Można sprowadzić preparat z zagranicy. Ministerstwo Zdrowia się zgadza.
Tak. Ale znów – każe płacić pacjentowi. Koszt to ok. 2 tys. zł miesięcznie. Resort zdrowia refunduje tylko w jednym wskazaniu – w padaczce lekoopornej. W reszcie przypadków już nie. To duża niesprawiedliwość, niemająca żadnych podstaw merytorycznych. Walczymy o każdego pacjenta.
Udziela pan też rad, jak stosować marihuanę.
Pacjenci kupują od lat marihuanę na czarnym rynku, również w celach leczniczych. To jest fakt. Uznałem, że jako lekarz nie powinienem tego bagatelizować. Chorzy powinni mieć dostęp do fachowej opinii, a przyjmują marihuanę zazwyczaj bez porozumienia z lekarzami. Postanowiłem więc to ucywilizować i otworzyłem punkt konsultacyjny w hospicjum, w którym pracuję. Tutaj każdy może zadzwonić i o zapytać, o co chce. Może też przyjść. Pytania są bardzo różne. Jak dawkować, czy to ma sens, jakie leki są dostępne na rynku i tak dalej.
Czy jak ktoś kupuje nielegalnie marihuanę, może bez obaw się do tego przyznać? Nie ma pan obowiązku zgłosić takiego faktu na policję?
Obowiązuje mnie tajemnica lekarska. Po to jest taki punkt, żeby można było szczerze o tym powiedzieć. Jeżeli wiedziałabym, że coś zagraża zdrowiu społecznemu, miałbym taki obowiązek. Ale nie wydaje mi się, żeby to było konieczne w indywidualnych przypadkach. Pacjenci jednak się obawiają, upewniają, czy mogą bezpiecznie rozmawiać, czy ktoś nas nie podsłuchuje. Obiecałem, że nie będę notował – i przez to straciłem wielki materiał badawczy. Dzwoni, pisze i przychodzi wiele osób, przez półtora roku zgłosiło się około tysiąca. Dla części prowadzę analizy, choć oczywiście te obserwacje, które tu mamy, nie stanowią badań stricte naukowych. To subiektywne wrażenia pacjentów, potwierdzone naszymi lekarskimi obserwacjami. Są to bardzo różni chorzy, z bardzo różnymi dolegliwościami. Ale myślę, że nasze spostrzeżenia są cenne, bo pokazują i reakcje pacjentów, i to, kto i w jakich sytuacjach poszukuje marihuany. A także w jaki sposób z niej korzysta.
A czy może pan doradzać, jak dawkować marihuanę, nawet jeżeli pan wie, że to nielegalny produkt?
Pytanie o dawkowanie pada często. Wtedy mówię, że nie ma udowodnionego działania. Wyjaśniam, że marihuana może mieć działanie antynowotworowe, ale nie ma na to dowodów klinicznych, więc medycyna nie uznaje tego za lek i w związku z tym nie ma ustalonej dawki. Więc to, co pan robi – mówię – robi pan na własną rękę. Zawsze też podkreślam, że to, co kupują, nie musi być od uczciwych sprzedawców i nie jest w żaden sposób kontrolowane, więc pacjent nie zna składu produktu, który otrzymuje. A także, że ryzykują, bo jest to niezgodne z prawem. I to jest pierwsza informacja.
Chory mówi: dobrze, ale mnie to pomaga. Przyjmuje marihuanę i przychodzi, żeby się skontrolować. Co pan na to?
On wie, jakie jest moje zdanie na ten temat. Ale zdarzyło mi się, że zadzwoniła rodzina, że ojcu, który ma glejaka mózgu i któremu podają olejek z konopi, nagle się pogorszyło, mówi od rzeczy, boją się, że przedawkowali. I pytają, co mają zrobić.
I co im pan poradził?
Powiedziałem, że muszą wezwać pogotowie. I że co prawda trudno określić, z jakiego powodu ojciec miał zapaść, ale lepiej, żeby się uczciwie przyznali, że przyjmował olej. Lekarz ma obowiązek wiedzieć, co pacjent przyjmował.
Jeśli powiedzą, to nie będzie sankcji?
A słyszała pani, żeby komuś stała się krzywda z tego powodu?
Słyszałam tylko, że Kora, która jest chora na raka, sprowadzała marihuanę z zagranicy i ją złapali.
Jej ryzyko. Produkt zarekwirowali. Ale nie wiem, czy lekarze są tacy skorzy, żeby to raportować. Zresztą to pytanie często się pojawia: czy mam powiedzieć swojemu onkologowi. Mówię im, że tak, że nie tylko tak jest uczciwie, lecz także z punktu medycznego lepiej, żeby wiedział wszystko o swoim pacjencie, aby móc zrozumieć jego stan zdrowia. Ale chorzy się boją. Jedna z pacjentek mówiła: „Wie pan, jak ja powiedziałam swojemu lekarzowi, to chciał mnie niemal wyrzucić z gabinetu”. Radziłem, że musi sama ocenić, co mówić, a czego nie. Ale proszę powiedzieć, czy jak pacjent pije, to go lekarz wyrzuci czy nie?
Alkohol nie jest nielegalny.
Nie jesteśmy od sądzenia ludzi, niezależnie od sytuacji. Narkomana też przyjmujemy.
Daje pan znak, że co prawda nielegalne, ale jeżeli pomaga, to proszę brać?
Tak nie mówię. Tylko cieszę się, że pomaga. Ale nie mogę polecić, żeby ktoś zażywał marihuanę, bo nie mam dowodów. Jeśli jest skuteczne, mogę zapisać tylko leki, które są legalne. Niewielu przyznaje się, że sobie podpala, choć cena leku dla niektórych jest zaporowa.
A działanie jest podobne?
W sumie tak.
Argumentem przeciw legalizacji marihuany do celów medycznych jest to, że może to ułatwić dostęp do narkotyku nie tylko chorym. I spowodować wzrost narkomanii.
Zawsze jest tak, że jak do obiegu wprowadzony zostaje preparat na bazie substancji narkotycznych, to zwiększa się dostęp. I zużycie, także wśród osób, które nie mają żadnych wskazań medycznych. W USA widać ten problem. Tam jest kłopot z opioidami. Podczas gdy Europa walczy o większy dostęp dla swoich pacjentów, w Ameryce muszą go ograniczać. Teraz pacjenci przecież otrzymują wiele leków na bazie ciężkich narkotyków, głównie opioidów i nikt nie ma z tym problemu. Tymczasem te na bazie kanabiniodów są o wiele lżejsze, mają, co zresztą powszechnie wiadomo, także właściwości relaksacyjne, powodują odprężenie, lekkość. Opioidy wręcz odwrotnie.
Jest pan za legalizacją marihuany?
Jestem lekarzem. Interesują mnie przede wszystkim właściwości lecznicze.