Infekcja wirusowa z dzieciństwa wywołuje stwardnienie rozsiane? Wyjaśnia neurolog dr Bogusław Paradowski

MARTA NOWIK: Zaryzykuję stwierdzenie, że każdy z nas ma wśród bliskich lub znajomych kogoś chorego na stwardnienie rozsiane (SM). Czy cierpi na nie coraz więcej Polaków?

Dr hab. n. med. BOGUSŁAW PARADOWSKI: Nie, to nie jest prawda. Brakuje w Polsce badań epidemiologicznych, ale liczbę pacjentów z SM można oszacować na podstawie danych ze wszystkich oddziałów NFZ. Przypuszcza się, że w Polsce choruje około 20-40 tysięcy osób. Ta zachorowalność jest od wielu lat na tym samym poziomie. Poprawiła się za to na pewno skuteczność diagnostyczna.

Słyszałam, że rozpoznanie SM wcale nie jest łatwe, zwłaszcza w początkowym stadium rozwoju choroby…

To prawda. W początkowym okresie objawy choroby mogą być niespecyficzne i lekarzowi, który nie jest neurologiem, nastręczać trudności. W większości przypadków objawy występują nagle i charakteryzują się tak zwanym klinicznie izolowanym zespołem (CIS), po którym mogą się pojawić specyficzne i najczęstsze rzuty oraz remisje choroby. CIS objawia się różnymi zespołami klinicznymi, na przykład zapalaniem pozagałkowym nerwu wzrokowego, zaburzeniami gałkoruchowymi z podwójnym widzeniem, zaburzeniami równowagi, niedowładem kończyn, zaburzeniami połowiczymi czucia, trudnościami w utrzymaniu moczu lub innymi zespołami.

Co powinna zrobić osoba, która ma takie objawy?

Natychmiast udać się do lekarza neurologa, który zleci jej badanie MRI, finansowane przez NFZ. Trzeba mieć na uwadze fakt, że na badania MRI czeka się średnio około 6-9 miesięcy w zależności od regionu. Jest jednak ono niezbędne, ponieważ może potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie SM na podstawie charakterystycznych zmian demielinizacyjnych zlokalizowanych w różnych typowych dla tej choroby miejscach. Często jednak chorzy wykonują badanie MRI odpłatnie w warunkach komercyjnych.

Czy trzeba położyć się do szpitala?

Stwardnienie rozsiane można zdiagnozować ambulatoryjnie. Hospitalizacja jest niezbędna, by wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykluczenia lub potwierdzenia innych schorzeń przebiegających z przybliżonym obrazem radiologicznym. Mam tu na myśli sarkoidozę, neuroborelizę, zapalenie drobnych naczyń mózgowych, niedobór witaminy B12. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przy podejrzeniu SM nie jest konieczne do potwierdzenia rozpoznania.

Pacjent ma diagnozę i co dalej?

Dotychczasowe leczenie w Polsce, które gwarantuje państwo, prowadzone jest w ramach programów lekowych. To ewenement na skalę co najmniej europejską. W żadnym kraju UE nie są prowadzone programy lekowe. Chorzy mają ordynowane leczenie natychmiast po potwierdzeniu rozpoznania. Programy lekowe tylko pozornie wprowadzają oszczędności. W rzeczywistości jest tak, że liczne obwarowania tych programów zdecydowanie podnoszą koszty terapii. Mam tu na myśli długi okres oczekiwania na rozpoczęcie leczenia i związane z tym często wielokrotne hospitalizacje z powodu kolejnych rzutów choroby, jak również duże koszty społeczne, przyśpieszenie inwalidztwa, kolejne badania MRI niezbędne do rozpoczęcia terapii. W Polsce nie ma spójnego programu leczenia SM, ponieważ programy lekowe tego nie gwarantują. Uważam, że po ponad 20-letnim doświadczeniu z lekami I linii, należy zrezygnować z programów lekowych i oddać terapię w ręce specjalistów neurologów.

Jak Pana zdaniem konkretnie powinno przebiegać leczenie?

Po ustaleniu rozpoznania chory bez względu na wiek powinien rozpocząć leczenie immunomodulujące. I to jak najszybciej, bez zbędnej zwłoki. Zaś u pacjentów po rozpoznaniu CIS – natychmiast. Jest wiele publikacji na temat korzyści wynikających z wczesnego rozpoczęcia leczenia chorych ze stwardnieniem rozsianym. Przede wszystkim proces choroby przebiega mniej dynamicznie, pacjenci zachowują przez długi okres czasu sprawność oraz są czynni zawodowo. W Polsce są dostępne leki immunomodulujące z tzw. I linii (interferony, octan glatimeru). W przypadku braku powodzenia leczenia lekami I linii lub w przypadku bardzo dynamicznego przebiegu SM chory powinien być leczony preparatami II linii (fingolimod i natalizumab). Dostępność leków tzw. I linii i II linii w Europie i świecie jest większa niż w Polsce. Ale ze względu na limitowanie leczenia w naszym kraju, wprowadzone kolejki oczekujących, chory rozpoczyna leczenie z opóźnieniem, i to mimo gwarantowanego leczenia przez państwo. Na przykład na Dolnym Śląsku chorzy oczekują na rozpoczęcie leczenia ponad dwa lata. Podobnie wygląda sytuacja z leczeniem preparatami II linii. Stawia to naszych chorych na samym końcu stawki wśród krajów UE. Aktualnie lekami immunomodulującymi w Polsce leczonych jest około 14-15 proc. chorych z rozpoznaniem SM. Natomiast w Niemczech blisko 90 proc. chorych, bez programów lekowych.

Kto najczęściej choruje na stwardnienie rozsiane?

SM jest chorobą strefy umiarkowanej. Część naukowców podejrzewa, że na skłonność do rozwoju stwardnienia rozsianego ma wpływ przebyta w dzieciństwie infekcja wirusowa.

Wiadomo, jakiego rodzaju wirus może wchodzić w grę?

Czynnik inicjujący proces immunologiczny w SM nie jest znany. Przypuszcza się, że rolę tę mogą pełnić wirusy odry, różyczki, herpeswirusa czy Epsteina-Barra. Wśród innych czynników wymienia się również niedobór witaminy D3. Tak też tłumaczy się większe ryzyko zachorowania na stwardnienie rozsiane w krajach skandynawskich. Natomiast, wbrew obiegowej opinii, nie ma dowodów na to, że dieta może mieć wpływ na rozwój choroby.

Czy to prawda, że częściej chorują kobiety?

Do okresu dojrzewania obserwujemy równowagę pomiędzy dziewczynkami i chłopcami. Zostaje jednak ona zaburzona po okresie dojrzewania i zdecydowanie częściej SM występuje u kobiet, nawet w stosunku 3:1.

Czy każdy chory jest skazany na wózek inwalidzki?

Trzeba podkreślić, że leczenie farmakologiczne spowalnia tempo rozwoju choroby, zmniejsza liczbę rzutów i zdecydowanie opóźnia wystąpienie inwalidztwa. Pacjenci w trakcie terapii są czynni zawodowo, studiują, zakładają rodziny. Koszty społeczne zdecydowanie maleją u chorych leczonych immunomodulacyjnie. W mojej praktyce lekarskiej obserwuję chorych, którzy są leczeni preparatami immunomodulujacymi przez okres ponad 13 lat, początkowo komercyjnie, a obecnie w ramach programu NFZ, są aktywni zawodowo przez cały okres trwania choroby. Konieczność korzystania z wózku inwalidzkiego oddala się zdecydowanie u chorych, którzy wcześnie rozpoczęli leczenie.

Uszkodzenie osłonki mielinowej aksonów sprawia, że neurony nie są w stanie przewodzić prawidłowo sygnałów elektrycznych i choroba postępuje. Czy można w jakiś sposób zmusić organizm do naprawienia tych osłonek? Czy to byłby klucz do opanowania choroby?

Równolegle z dominującym procesem demielinizacji, prowadzącej do częściowego lub całkowitego bloku przewodzenia, występuje zjawisko demielinizacji, czyli proces naprawczy, który jest zdecydowanie mało skuteczny. Trwają badania nad lekami, które proces remielinizacji mogą przyśpieszyć. Istnieje kilka możliwych strategii remielinizacji poprzez poprawę funkcji progenitorowych komórek oligodenrocytów. Znane są potencjalne leki mające wpływ na szybkość procesu remielinizacji. Wśród nich są preparaty antycholinoesterazowe, takie jak Benzatropina i Klemastyna, będące antagonistami receptorów muskarynowych M1/M3. W ostatnim okresie FDA zatwierdziło dwa leki mające wpływ na remielinizację. Jeden to Mikonazol środek przeciwgrzybiczy, drugi Klobetazol stosowany w leczeniu łuszczycy i egzemy. Oba działają remielinizująco poprzez szlaki sygnalizacyjne eif2 oraz MAPK. Jednym z obiecujących szlaków terapeutycznych jest Nogo A z koreceptorem LINGO-1, który ulega ekspresji w neuronach jak i oligodnedrocytach. LINGO-1 działa jako ujemny regulator oligodendrocytów i procesu demielinizacji. Przeciwciała blokujące LINGO-1 zwiększają różnicowanie progenitorowych oligodendrocytów oraz remielinizację. Pozytywne próby uzyskano z ludzkim przeciwciałem IgG1 z anty LINGO-1 w 2 fazie badań w zapaleniu nerwu wzrokowego. Innym preparatem jest Guanabenz zatwierdzony również przez FDA do leczenia nadciśnienia, ma mieć również ochronny wpływ na przeżycie oligodendrocytów poprzez hamowanie gromadzenia się limfocytów CD4 w ośrodkowym układzie nerwowym - rozpoczęto już rekrutację pacjentów do badań. Innym preparatem poprawiającym dojrzewanie oligodendrocytów i remielinizację jest Olesoxim stosowany w SLA. Badania są w toku. Proces remielinzacji jest niewątpliwie kolejnym kierunkiem badań oraz nadzieją na poprawę stanu neurologicznego u chorych z SM.