Przez 14 lat był pan dyrektorem szpitala, choć nie jest lekarzem.

Za to inżynierem mechanikiem ze specjalnością chłodnictwo. Też niezła rekomendacja.

Jakie były pana pierwsze wrażenia?

Wcześniej pracowałem w przedsiębiorstwach produkcyjnych. Tam zanim się pieniądze wyda, trzeba je zarobić, czyli usługę albo towar sprzedać. W służbie zdrowia pieniądze się dostaje, a ty musisz je tylko podzielić. Reforma lat 1998/99 miała być rewolucją mentalną i finansową: będziemy sprzedawać usługi medyczne.

Wolny rynek polega na konkurencji, a wciąż mamy do czynienia z nadwyżką popytu nad podażą.

Dlatego część zarządzających przejęła się tą niby-przedsiębiorczością i starała się, żeby placówek nie zadłużać. Inni to zignorowali.

Właśnie, zauważył pan, jak w szpitalach śmierdzi? Gdyby w normalnej firmie był taki zapach, nikt by tam nogi nie postawił.

Obecność albo nieobecność smrodu to kwestia organizacji pracy. U mnie śmierdzieć przestało. Zapach może nie przypominał perfumerii, ale pozbyłem się tego przykrego zaduchu, który często występuje na oddziałach opieki długoterminowej. Leżą tam starsze osoby, przewlekle chore. Opieka nad nimi jest trudniejsza niż nad tymi, które wskakują do szpitala na chwilę.

Reklama
To prawda, że substancja „mieszkaniowa” wielu placówek jest przestarzała i nie kwalifikuje się, żeby trzymać tam ciężko chorych ludzi.

Dlatego postanowiłem przebudować pierwsze i drugie piętro, aby przeznaczyć je na oddział opieki długoterminowej, na którą jest duże zapotrzebowanie. A na takie inwestycje potrzeba pieniędzy. Dlatego w 2008 r., za zgodą organu założycielskiego, przekształciłem nasz szpital w spółkę.

Żeby pozbyć się długów?

Nie mieliśmy długów, dużo wcześniej zrestrukturyzowaliśmy placówkę. Po prostu tego chcieliśmy, bo uwierzyliśmy w reformę. Byłem przekonany, że działając w takiej formie prawnej, mam większe szanse na zdobycie inwestorów niż jako zadłużony zakład budżetowy. I zdołam dostosować infrastrukturę do wymogów, jakie stawiają resort zdrowia, NFZ, a przede wszystkim pacjenci. Choćby najprostszych – żeby przynajmniej nie śmierdziało. A to nie jest proste. Bo jeśli szpital jest usytuowany w starych murach, to bez sporych nakładów nic się nie da zrobić. Ten zarządzany przeze mnie przez 14 lat szpital w Rawiczu wciąż funkcjonuje w budynkach po przedwojennych koszarach kadeckich.

Może dobrze by się tam czuli młodzi zdrowi mężczyźni, a nie osoby chore.

Często taniej jest coś nowego zbudować niż remontować stare. Ale nowo budowanych publicznych szpitali nie widać. Ostatni boom to były lata 80., kiedy stawiano je w nowo utworzonych województwach. Strasznie długo to trwało, po 15, 20 i więcej lat. I to, co powstało, jest teraz kłopotem. Dyrektorzy mają do zarządzania wielkie powierzchnie, energochłonne, nieefektywne.

I wydają majątek na ogrzewanie.

Na oświetlenie, na sprzątanie, na remonty. Poza tym nasze szpitale są zwykle usytuowane w centrach miast, co też nie jest najrozsądniejsze. W krajach zachodnich stawia się je na peryferiach, gdzie działki są tańsze. Ale oni tam mają długofalową politykę ochrony zdrowia. U nas wszystko jest robione doraźnie, na łapu-capu. Mnie najbardziej brak jest integralności w systemie służby zdrowia.

A tak konkretniej?

Kwestia lekarza rodzinnego. Idea bardzo słuszna. Ale jeżeli oni mają zatrzymać i załatwić u siebie 85 proc. przypadków, trzeba im dać nie tylko ideę, ale też narzędzia oraz pieniądze. Gdyby tak było, to faktycznie – szpitale powinny się o pacjentów bić. Ale lekarze rodzinni nie są w stanie obsłużyć tych pacjentów, którzy do nich trafiają, zaordynować im badań potrzebnych, by móc ich zdiagnozować i skutecznie leczyć. W 1999 r., po reformie, mówiło się w gronie dyrektorów: jeszcze będziemy pisać do lekarzy rodzinnych listy dziękczynne za to, że zdecydowali się skierować do nas swoich pacjentów. A jest tak, że szpitale bronią się przed napływem chorych.

Wróćmy do pana szpitala w Rawiczu. Inne placówki zadłużały się po uszy, a wy zrestrukturyzowaliście placówkę i przemieniliście się w spółkę.

Trzy lata – od 1999 do 2001 r. – trwała restrukturyzacja, po niej wszystko było stabilne. Ostatni raz, kiedy Skarb Państwa do szpitala się dołożył, to było w 1998 r., kiedy uregulował 6 mln zł zadłużenia. Kiedy odchodziłem w czerwcu, zostawiłem szpital w bardzo dobrej kondycji. Są pieniądze na czarną godzinę, a należności wyższe niż zobowiązania. I, co najważniejsze, stworzyliśmy plan strategiczny na następne 15 lat. Nowy dyrektor może pójść do funduszy inwestycyjnych, powiedzieć: jesteśmy czyści, mamy pomysły, nie mamy konkurencji w okolicy. Opłaci wam się włożyć taką a taką kwotę, żebyśmy w przyszłości mogli razem na tym zarobić.

Jakich metod pan użył, aby wyprowadzić szpital na prostą?

Z reformami jest jak z chorym zębem – trzeba wyrwać. Nie ma co się wahać. Trzeba było na przykład zwolnić trochę ludzi. Restrukturyzacja odbywała się na kilku płaszczyznach: organizacyjnej, finansowej i kadrowej. Trzeba było spłaszczyć strukturę zarządzania, połączyć komórki.

Wolałabym na przykładzie.

Na przykład na oddziale był ordynator. Miał zastępcę. Do tego była siostra oddziałowa, która też miała wice-oddziałową. I jeszcze pielęgniarkę koordynującą. Zlikwidowałem te wszystkie szczeble pośrednie. Stwierdziłem, że stanowisko zastępcy kierownika jest przydatne tylko podczas urlopów. A wtedy lepiej delegować zadania, wypłacając zastępcy gratyfikację finansową. Spłaszczenie struktury pomogło też w lepszej komunikacji. Wszyscy wiedzieli, co mają robić, nie można się było tłumaczyć, że ktoś komuś coś zapomniał powiedzieć. Przestaliśmy się bawić w głuchy telefon. Drugim elementem restrukturyzacji było komasowanie. Mniejsze komórki zostały połączone w zespoły. Dział logistyki powstał z pralni, szwalni, prasowalni, kuchni, działu zamówień, magazynu, działu utrzymania ruchu (czyli ekip remontowych). Wszystkie te komórki miały wspólny cel: zabezpieczyć pracę innych jednostek medycznych. Jeden kierownik otrzymał zadanie: rób tak, aby szpital nie odczuwał, że są jeszcze jakieś inne cele poza leczeniem chorych.

A nie lepiej te wszystkie hotelowe usługi zlecać na zewnątrz?

To był kolejny etap. Na początek poszła kuchnia i pralnia. Potem sprzątanie. I tak dalej.

Znajomemu dyrektorowi, który próbował wyprowadzić usługi pozamedyczne ze szpitala, związki zawodowe wystawiły taczkę pod gabinet. Jak się panu udało?

Porażkę poniosłem w jednym punkcie: zaproponowałem osobom, które pracowały w laboratorium diagnostycznym, żeby założyły firmę i nadal współpracowały ze szpitalem. Nie poradzili sobie, więc musiałem ogłosić przetarg. Wygrało laboratorium zewnętrzne. I już siódmy rok funkcjonują.

Na wypchnięciu pralni poza struktury szpital faktycznie zaoszczędził?

Może kwota, którą musiałbym wydać na swoich pracowników i na zewnętrznych, jest podobna, ale przynajmniej nie muszę ponosić kosztów inwestycyjnych, jak remonty, kupno nowoczesnych maszyn. A to grube miliony. To wszystko zrobiły firmy zewnętrzne, podpisałem tylko z nimi dłuższe umowy, żeby im się opłacało zainwestować. Poza tym oni są w swojej dziedzinie lepszymi fachowcami. Naszym zasadniczym biznesem jest leczenie ludzi. Wszystkie inne usługi powinniśmy kupić.

Nie powiedział pan, jak przeprowadził swoje pomysły przez ogień związkowego niezadowolenia.

Hmmm, kiedy zaczynałem pracę, miałem w szpitalu cztery związki. Kiedy ją kończyłem, został jeden, w dodatku okazało się, że ma za mało członków i przeszedł do tzw. sekcji międzyzakładowej.

Aż się boję zapytać, co pan zrobił.

W różnych organizacjach trafiają się różni ludzie. Miałem to szczęście, że spotkałem rozsądnych, z którymi dało się dogadać. W dodatku sytuacja w małym mieście, gdzie nie ma wielkiej alternatywy, jeśli chodzi o możliwości zmiany pracy, sprawia, że wszystkim pracownikom naprawdę zależy na ich zakładzie. I są w stanie ponieść pewne wyrzeczenia. Pozbyłem się zagrożenia konfliktem ze związkami dzięki temu, że się dogadywałem. Część ludzi odeszła do firm zewnętrznych, a wszyscy lekarze przeszli na kontrakty.

Teraz ze sprzątaniem jest lepiej? Nie śmierdzi?

To już nie jest mój problem. Zamawiam, płacę i wymagam. Mogłem zmniejszyć administrację, już nie potrzebowałem tylu ludzi, żeby pilnowali i sprawdzali, rozliczali. Przykład z praniem, w szpitalu jest go dużo. To pościel z łóżek, bielizna z sali operacyjnej, piżamy, fartuchy personelu... Tony! Jak była pralnia w szpitalu, to jakoś samo się działo. Kiedy wynająłem firmę pralniczą, podpisaliśmy umowę, że miesięcznie będą mi prali 9 – 10 ton. Ale jako że to firma zewnętrzna, personel szpitala też inaczej podszedł do sprawy i zaczął paczki do prania sumiennie ważyć. I po dwóch miesiącach dzwoni właściciel pralni i mówi: Panie dyrektorze, będziemy musieli renegocjować umowę, bo nie wychodzę na swoje. Mam miesięcznie wszystkiego może 4 – 5 ton do wyprania. Szok.

Wcześniej ktoś musiał na tym praniu nieźle zarabiać.

Sama pani widzi. Ludzie, którzy mieli tego pilnować, mieli długie ołówki i sprawnie nimi władali. Ale jak zmieniły się zasady rozliczania, każdy zaczął pilnować swojego podwórka. Inny przykład: lekarze chirurdzy zlecają teraz robienie zdjęć rentgenowskich zewnętrznej firmie. I była awantura. Bo firma dostarczyła dwa zdjęcia, a fakturę wystawiła na trzy. Lekarz pyta dlaczego. Odpowiedź: Bo jedno mi się zepsuło. Ożeż ty, to twój problem, trzeba było od razu robić dobrze. Zaczęła się między tymi komórkami normalna rynkowa gra. Nie trzeba już strażników.

Lekarzy też pan na firmy powysyłał?

Oczywiście. Ale nie protestowali, bo dzięki temu mogli więcej zarobić. Zacząłem, muszę się przyznać, od tego, że złamałem prawo. Wyznaczając ordynatorów, nie zorganizowałem konkursów, tylko sam wybrałem ludzi. Tych, do których miałem zaufanie. Wojewoda się zorientował i była awantura. I musiałem przeprowadzić konkursy. Ale to wielka hipokryzja, przyjeżdża komisja i pyta: Panie dyrektorze, to kto ma być? Konkursy – fajna sprawa, ale też trzeba pamiętać, że ten ordynator, podejmując decyzje medyczne, wydaje pieniądze. Jeżeli nie mam do niego zaufania, a on nie identyfikuje się z firmą, to każdy szpital można puścić z torbami.

Mówi pan, że pana lekarzom bardziej opłacało się być na kontraktach. Kasa na tym nie ucierpiała? Są placówki, w których pensje przekraczają budżet miesięczny szpitala.

Nigdy nie było to więcej niż ciut ponad 50 proc. budżetu. Dobry lekarz z dyżurami mógł zarobić od 10 do 25 tys. zł. Myśli pani, że to za wiele?

Konflikty w zakładzie pracy zabił pan ekonomią.

Nie jestem lekarzem, nie mam wiedzy medycznej, więc nie próbowałem nawet dyskutować na tej płaszczyźnie. Ale znam się na zarządzaniu, dlatego wszystkie decyzje, wszystkie rozmowy wspierałem twardymi danymi. Przychodziłem na spotkania uzbrojony w tabelki i wykresy. I tłumaczyłem. Początkowo bez odzewu. Ale kiedy na którymś zebraniu zaczęły padać pytania, co się stało, że jakaś wartość się zmieniła, ucieszyłem się. To znaczyło, że wygrałem. Ludzie zrozumieli, dlaczego i jak pewne rzeczy się dzieją. I że mają wpływ na wyniki finansowe.

Na przykład?

Okazuje się, że zużycie leków bardzo wzrosło. Co się stało? Była jakaś epidemia, wzrost wypadków, może jakaś katastrofa? Jeśli tak, w porządku, takie rzeczy się dzieją. Jeśli nie, trzeba się zastanowić. Wzrosły ceny leków? To trzeba się zastanowić, czy nie można przejść na tańsze. Albo renegocjować umowy z dostawcami. Taka podstawowa analiza przyczynowo-skutkowa czyni cuda.

Na czym można jeszcze zaoszczędzić?

Na początku rezerwy są bardzo duże. Potem, aby oszczędzać, trzeba inwestować, np. w transport. Gdy obejmowałem szpital, dostałem karetki razem z kierowcami i warsztatami. I znów wszystko zostało oddane na zewnątrz.

Jednak outsourcing.

Tak, teraz, jeśli potrzeba, to firma ma podstawić sprawny samochód z kierowcą, a szpital da lekarza czy ratownika ze sprzętem. Nie interesuje mnie utrzymanie taboru. Płacę za godzinę i kilometr, i już. Ale też lekarz zlecający transport musi się z niego rozliczyć. Więc nie wyśle karetki, jeśli nie jest to uzasadnione medycznie.

Panu się udało, ale znam przykłady, że szpitale, które przed przekształceniem nie miały zobowiązań, po roku potwornie się pozadłużały, np. w Zabrzu czy Rudzie Śląskiej.

Na pewno nastąpiło pogorszenie finansowania ze strony NFZ – nie płaci za nadlimity. Ale może po prostu restrukturyzacja była nie dość głęboka. I teraz są problemy.

Do tego nadmuchane biznesplany. Dyrektorzy liczyli, że gdy się przekształcą, będą mogli zarabiać na pacjentach, którzy wreszcie legalnie zapłacą za usługi. A oni nie chcą płacić.

Z moim organem założycielskim też mieliśmy takie polemiki. Oni uważali, że spółka sama zarobi sobie na inwestycje. Tłumaczyłem, że coś tam zarobię, ale to na pewno nie 40 proc. ani nawet 20 proc. budżetu. Ludzie są za biedni. Wolą poczekać w kolejce. A ci, których na to stać, wybiorą prywatną placówkę. To kwestia przyzwyczajenia: w publicznej ma być wszystko za darmo, więc idą do prywatnego, tam, gdzie nie śmierdzi, a na recepcji siedzą ładne panie i częstują cukierkami. Mimo że w publicznej placówce zdrowia dostaliby usługę na dużo wyższym poziomie.

Klienci lubią być dobrze obsłużeni. Dlaczego panie w rejestracji muszą być nadęte?

Szpitale powinny zwrócić większą uwagę na „opakowanie” swoich usług, przeszkolić personel etc. Tylko po co to robić, jeśli im się nie opłaca. Kiedy zamiast zdobywać klientów, muszą przed nimi uciekać. Bo kiedy jest za wielu, to pojawiają się nadwykonania, za które NFZ nie chce płacić. I potem szpitale sądzą się z funduszem, żeby dostać za te nadlimitowe świadczenia – w dobrym scenariuszu – 40 proc. tego, co się im należy.

Co NFZ najczęściej kwestionuje?

Wszystko. Ostatnio wzięli się do sprawdzania czasu, jaki lekarz poświęca pacjentowi.

O, to chyba słusznie.

Tak sobie. W przychodni jest długa kolejka. Ludzie przyjeżdżają i każdy chce dostać się do gabinetu. Lekarz też się stara, żeby jak najwięcej pacjentów obsłużyć. Jeden pacjent potrzebuje pięciu minut, bo jest to kwestia zerknięcia na wyniki badań i recepty. Inny zajmuje pół godziny. Ale inspektorzy biorą kalkulator i przeliczają: każdemu powinno się poświęcić kwadrans. I jeśli rachunek się nie zgadza, nie płacą za tych dodatkowych. Wniosek: lekarz, który usiłuje być uczciwy wobec chorych, zostaje ukarany. Niektórym koleżankom i kolegom, mówiąc kolokwialnie, obcięto 40 proc. należności za wizyty ambulatoryjne. To takie działanie janosikowe: oddajcie nam pieniądze, bo my ich mamy za mało.

Pacjenci denerwują się, że lekarze są bezduszni.

Postępuje dehumanizacja systemu ochrony zdrowia. Prymusem jest ten, który zamknie drzwi gabinetu, bo co – ja już swoją normę zrobiłem. Dziwnie jest ten system zrobiony. Nie dość, że pieniądz nie idzie za pacjentem, to jeszcze dobry szpital, który poważnie traktuje pacjentów, dostaje po uszach.

Najgorzej mają kliniki.

I tutaj znów mamy błąd systemowy, który potęguje – naturalną zresztą – chęć leczenia się pacjentów w klinikach. Bo tam najnowocześniejszy sprzęt, najlepiej wykształcona kadra. Ale nie każdy wyrostek robaczkowy zasługuje na to, żeby wycinać go w szpitalu klinicznym. Szpital powiatowy czy miejski robi takich zabiegów więcej, więc robi to lepiej. Jeśli wyobrazi sobie pani opiekę medyczną jako piramidę, jej podstawę powinni stanowić lekarze rodzinni, węższą – szpitale miejskie i powiatowe, kliniki to sam wierzchołek. Najdroższy więc powinien stanowić najmniejszy procent budowli. Tymczasem u nas te wszystkie warstwy są procentowo wyrównane, co pokazuje, ile pieniędzy jest marnowane.

Wszystko jest chore, ale jakoś jeszcze żaden szpital w Polsce nie upadł.

Jestem pewien, że przed końcem roku padnie pierwsza placówka. To będzie szok, mentalny i polityczny. A wysyp upadłości zacznie się w przyszłym roku, kiedy zacznie się podliczanie wyników finansowych. Dziś jeszcze dyrektorzy mają nadzieję, że jakoś się uda, że fundusz coś tam zapłaci za nadlimity. Ale nadejdzie godzina prawdy. Tyle że trafia to w kiepski moment: wybory samorządowe za chwilę. Który marszałek czy starosta odważy się w takiej sytuacji zlikwidować duży zakład pracy, jakim jest każdy szpital, a jeszcze narazić się wyborcom, zwłaszcza chorowitym emerytom?

Znowu zapętliliśmy się więc w labiryncie bez wyjścia.

To zapętlenie jest spowodowane tym, że wciąż nie dorobiliśmy się koszyka usług medycznych. Teoretycznie jest w nim wszystko. Ale nie da się sfinansować tego ze składki zdrowotnej. Państwa dużo bogatsze dawno to uregulowały: należy ci się to i to. Jeśli potrzebujesz więcej, musisz wykupić dodatkowe ubezpieczenie. A my udajemy, że służba zdrowia jest bezpłatna w każdym aspekcie. Hipokryzja. Żadnego państwa na świecie nie stać, żeby sfinansować wszystko, co może się wydarzyć. Ale to już jest kwestia odwagi i siły przekonywania polityków.

Szpitale powinny upadać?

To jest nieuchronne. Choć nie zawsze będzie dobre to, że mogą upaść te placówki, których zniknięcie będzie groźne dla całego systemu – kliniki i szpitale głęboko wyspecjalizowane. Na przykład Centrum Zdrowia Matki Polki, Centrum Zdrowia Dziecka, na te jednostki powinno się popatrzeć inaczej. Choć myślę, że w tych klinikach można by jeszcze dużo zrobić, by zarządzać nimi racjonalniej. Tyle że nie można wylać dziecka z kąpielą.

To kto powinien upaść?

Nie będę po nazwisku. Inaczej: od dawna wiadomo, że powinna powstać sieć szpitali, które by się uzupełniały. Ale tak się nie dzieje, w dodatku wciąż przybywają nowe prywatne placówki. A prawo jest takie, że jakakolwiek by nie powstała, to NFZ musi podpisać z nią kontrakt. I z finansowego tortu oferowanego przez NFZ dla każdego z graczy co roku zostaje coraz cieńszy kawałek, który na nic nie wystarcza. Lepiej to zrobić tak, jak jest w wielu krajach: jeśli w miejscu X ma powstać szpital pulmonologiczny, to powinny się znaleźć środki na jego utrzymanie. I placówka dostaje licencję. Bo jeśli wejdą kolejne trzy o tym samym profilu i wszystkie będą chciały utrzymać się z pieniędzy publicznych, to chory w żadnej z nich nie dostanie dobrego leczenia ani opieki. Te poza licencją niech też powstają, ale na własne ryzyko.

Są badania, z których wynika, że ludziom najbardziej zależy w kontaktach pacjent – szpital na tym, aby zostali jak najszybciej przyjęci, żeby ktoś się zajął ich problemem. W tym czy innym szpitalu.

Tak, to jest priorytet. Ale często kolejki są sztuczne, bo ludzie zapisują się, np. na zabiegi, do kilku miejsc i wybierają to, w którym zostaną najszybciej przyjęci.

Nawet gdyby przyjąć, że każdy pacjent zapisuje się do trzech szpitali i podzielić liczbę oczekujących przez tę wartość, okaże się, że kolejki tylko trochę się skrócą.

Jak na przykład osławiona zaćma. Błędem jest też to, że nasz system nie określa, jak długo powinno się maksymalnie czekać. Na przykład zaćma – pół roku. W wielu państwach takie normy ustanowiono. Dlaczego Brytyjczycy często jeżdżą na kontynent po świadczenia? Bo jeżeli ich resort nie dotrzyma terminu, mogą zrobić co trzeba za granicą.

U nas NFZ już się wypisuje z tej unijnej dyrektywy, która pozwala każdemu mieszkańcowi kraju w UE na leczenie w dowolnej placówce Wspólnoty.

Z prostego powodu: przestaliby mieć wpływ na to, ile pieniędzy wycieka za granicę. Jestem po stronie pacjentów, ale gdybym był na miejscu pani prezes, też bym miał obawy. Funduszowi brakuje środków, więc potrzebuje narzędzi do kontroli ich wydawania.

To zadam teraz pytanie z gatunku fundamentalnych. Jaka ta służba zdrowia powinna być, żeby wszyscy byli zadowoleni? Prywatna? Publiczna? Mieszana?

Są różne modele, każdy ma mocne i słabe strony. Chodzi o to, żeby się na jakiś zdecydować. Nie wiem, o co chodzi rządzącym. Byliśmy w budżetówce, było źle. Teraz idziemy w przeciwną stronę, ale nie do końca. Część szpitali, które przekształcamy w spółki, jest nadal publiczna, ich właścicielem jest samorząd. I rządzą nimi inne zasady niż prywatnymi. Przychodzi pacjent i musimy go przyjąć, nawet jeśli jego schorzenie jest takie, że leczenie się nie opłaca. W prywatnym szpitalu jest większy nacisk na opłacalność. Jeśli samorządowy szpital by kogoś nie przyjął, to jest afera. Nie chodzi mi o to, aby pozwolić szpitalom nie przyjmować ciężko chorych, przeciwnie. Ale jeśli mamy grać na jednym rynku, trzeba ujednolicić prawo. Ekonomia jest jedna.