Co zawiera dokumentacja medyczna prowadzona dla pacjenta
W dokumentacji medycznej pacjenta należy oznaczyć jego tożsamość, czyli podać nazwisko, imiona, datę urodzenia, płeć i miejsce zamieszkania. Oprócz tego podaje się w niej PESEL, a w przypadku noworodka PESEL matki. Gdy ktoś nie ma nadanego takiego numeru, to wówczas wskazuje się na numer i rodzaj dokumentu potwierdzającego jego tożsamość. Dodatkowo jeszcze dokumentacja musi zawierać nazwisko i imię oraz adres przedstawiciela ustawowego małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody pacjenta.
Oznacza się w niej również, jaki podmiot udzielał świadczeń zdrowotnych, opisuje stan zdrowia pacjenta i wyszczególnia udzielone świadczenia. Istotna jest także data sporządzenia dokumentacji.
Na jakich zasadach przetwarzane są dane dotyczące pacjentów
Zakłady opieki zdrowotnej, lekarze, którzy prowadzą indywidualne, specjalistyczne lub grupowe praktyki, a także pielęgniarki i położne, które prowadzą takie praktyki muszą prowadzić dokumentację medyczną dla każdego pacjenta. Do ich obowiązków należy też przechowywanie jej i udostępnianie, a także uzyskiwanie i przetwarzanie zawartych w niej danych.
Reklama
Udostępniają ją do wglądu w swojej siedzibie, a także sporządzają wyciągi, odpisy lub kopie. Mogą też wydawać oryginał za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.
Dokumentację przechowuje się przez 20 lat. Termin ten należy liczyć od końca roku kalendarzowego, w którym został dokonany ostatni wpis. Natomiast tylko przez 10 lat przechowuje się zdjęcia rentgenowskie poza dokumentacją, a przez 5 lat skierowania na badania lub zlecenia lekarza. Dłużej, bo aż 30 lat, przechowywana jest dokumentacja medyczna w razie zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia.
Kto oprócz rodziny ma prawo dostępu do informacji o chorej osobie
Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy i osoba przez niego upoważniona mają do niej dostęp. Natomiast po śmierci pacjenta ma do niej dostęp osoba upoważniona przez zmarłego za życia. Oprócz tego dokumentacja powinna być udostępniona zakładom opieki zdrowotnej, lekarzom, pielęgniarkom i położnym prowadzącym indywidualną, specjalistyczną lub grupową praktykę wówczas gdy jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych. Mogą mieć do niej również wgląd organy władzy publicznej, samorządu zawodów medycznych, Narodowy Fundusz Zdrowia, konsultanci krajowi i wojewódzcy. Organom tym udostępnia się ją w zakresie niezbędnym, szczególnie w razie wykonywania kontroli i nadzoru. Wgląd do niej mogą mieć również sąd, prokurator, sąd dyscyplinarny, lekarz sądowy, rzecznik odpowiedzialności zawodowej, organy rentowe i zespoły orzekania o niepełnosprawności, a za zgodą pacjenta nawet zakładom ubezpieczeń.
Czy za udostępnienie wyciągów i odpisów trzeba zapłacić
Za odpisy, wyciągi lub kopie mogą być pobierane opłaty. Ich wysokość ustala podmiot, który prowadzi dokumentację i udziela świadczeń zdrowotnych. Opłata za stronę wyciągu lub odpisu nie może być wyższa niż 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, a za stronę dokumentacji medycznej wyższa niż 0,0002 tego przeciętnego wynagrodzenia. Wyciągi, odpisy i dane mogą też być sporządzane na elektronicznym nośniku danych, gdy zakład prowadzi dokumentację w formie elektronicznej. Wtedy opłata nie może przekraczać 0,002 tego wynagrodzenia.
Podstawa prawna
Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzecznika praw pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 z późn. zm.).
