MORFOLOGIA jest podstawą diagnostyki rzadkiej, śmiertelnej choroby krwi

Co ważne, dzięki sprawnej diagnozie aTTP można wdrożyć leczenie ratunkowe, a następnie przyczynowe. Dzięki temu pacjent przez wiele lat może nie mieć nawrotów choroby, dodał ekspert.

Przypadający na wtorek 28 lutego jest dniem chorób rzadkich.

Dr Michał Witkowski z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi oraz Fundacji Na Rzecz Pomocy Chorym na Białaczki specjalizuje się w leczeniu nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej (aTTP). W rozmowie z PAP przypomniał, że jest to jedna z najrzadszych chorób krwi. Rozpoznaje się ją z częstością 3-6 osób na 1 mln osób na rok.

Czym jest nabyta zakrzepowa plamica małopłytkowa?

-Nabyta zakrzepowa plamica małopłytkowa jest chorobą autoimmunologiczną, polegającą na wytworzeniu inhibitora (autoprzeciwciało – PAP), który niszczy metaloproteinaze ADAMTS-13 – wyjaśnił hematolog. Prawidłowa rola tego enzymu polega na rozkładaniu dużych cząsteczek (multimetrów) czynnika von Willebranda. Brak aktywnego ADAMTS-13 powoduje, że do dużej cząsteczki czynnika von Willebranda przyłączają się płytki krwi i tworzą się wielkie konglomeraty. Docierają one z prądem krwi do małych naczyń włosowatych, które zostają zablokowane. Powoduje to niedokrwienie i upośledzenie czynności różnych narządów.

- Dlatego w tej chorobie występują bardzo różnorodne objawy – obraz choroby różni się bardzo między pacjentami – podkreślił dr Witkowski.

Objawy nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej

Jak wymieniał, najczęstsze są objawy neurologiczne, jak na przykład bóle głowy. Może też dojść do niedokrwienia mózgu i wystąpienia udaru niedokrwiennego. Gdy niedokrwienie dotyczy struktur oka, mogą pojawić się problemy z widzeniem. U pacjentów z aTTP często odnotowuje się także bóle brzucha. - Choroba może również dotyczyć serca, nerek i praktycznie każdego narządu powodując jego niedokrwienie. Dlatego jej objawy są dość niespecyficzne i na ich podstawie chorobę trudno zdiagnozować – tłumaczył hematolog.

Dodał, że w aTTP przebieg jest często piorunujący. - Mamy tu osoby, które jednego dnia normalnie chodzą i pracują, a drugiego dnia "lądują" w szpitalu przywiezione przez karetkę, bo mają objawy udarowe, silne bóle brzucha czy wysoką gorączkę – wyjaśnił dr Witkowski.

Zaznaczył, że w aTTP podstawę diagnostyki stanowi morfologia, która jest badaniem prostym, tanim i szybkim do wykonania. Gdy wykonamy morfologię u pacjenta z aTTP zobaczymy niedokrwistość i małopłytkowość (niski poziom płytek krwi – PAP).

Morfologia w diagnostyce aTTP

U pacjentów dochodzi do spadku poziomu płytek krwi, które tworzą konglomeraty z czynnikiem von Willebranda. Może to zachodzić bardzo szybko - jednego dnia wartości płytek krwi mogą być prawidłowe, a następnego już bardzo niskie - nawet po kilka tysięcy, z objawami krwawienia. Z kolei spadek poziomu krwinek czerwonych jest wywołany tym, że podczas przeciskania się przez zapchane naczynia włosowate ulegają one uszkodzeniu i rozpadowi.

- Niedokrwistość i małopłytkowość jest to bardzo charakterystyczny obraz, który sugeruje, aby wykonać kolejny etap diagnostyki w kierunku aTTP, czyli sprawdzić, czy w rozmazie mamy fragmenty rozpadniętych krwinek czerwonych (fragmentocyty) – powiedział dr Witkowski.

Jak dodał, morfologię i rozmaz krwi można zrobić wszędzie, na każdym szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), gdzie trafiają chorzy na aTTP.

- Jest to stan zagrożenia życia pacjenta, dlatego, gdy w morfologii mamy wyniki rodzące podejrzenie aTTP, pacjent powinien być natychmiast przesłany do najbliższego ośrodka hematologicznego, gdzie zostanie poddany leczeniu ratunkowemu, jakim są plazmaferezy, czyli wymiana osocza krwi – wyjaśnił hematolog. W trakcie plazmaferezy dostarczany jest enzym ADAMTS-13 i "wypłukiwany" jest inhibitor, który go niszczy.

Leczenie nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej

Wprowadzenie leczenia plazmaferezami zmniejszyło śmiertelność pacjentów z aTTP z 90 proc. do 20 proc. Jest to jednak wciąż duży odsetek, dlatego tak ważne jest stosowanie dodatkowych metod terapii, podkreślił dr Witkowski.

Drugim leczeniem ratunkowym, które powinno być stosowane u chorych z aTTP, jest przeciwciało kaplacyzumab, który hamuje proces tworzenia się zakrzepów wewnątrz naczyń krwionośnych. - Jeżeli przebieg choroby jest bardzo szybki i gwałtowny, to im więcej metod terapii zastosujemy, tym większa jest szansa, że szybciej zatrzymamy proces wykrzepiania i przebieg choroby – wyjaśnił dr Witkowski.

Dodał, że choć kaplacyzumab jest leczeniem ratunkowym, a nie przyczynowym, to z obserwacji wynika, iż dzięki zastosowaniu go pacjenci mają mniej nawrotów choroby. Część chorych dzięki zastosowaniu tego przeciwciała nie ma nawrotów nawet przez kilka lat. Co ważne, lek podaje się tylko raz w ciągu trwania epizodu choroby - przez 30 dni po zakończeniu plazmaferez.

Lek nie jest na razie refundowany, ale jest dostępny dla polskich pacjentów dzięki uprzejmości producenta. Pozwala to leczyć chorych zgodnie ze światowymi standardami, podkreślił specjalista. "Refundacja kaplacyzumabu jest jednak bardzo potrzebna, ponieważ korzystając z uprzejmości firmy mamy niepewność, jak długo będzie to trwało. Gdy lek jest refundowany, to nie musimy się zastanawiać, czy kolejny pacjent będzie miał do niego dostęp" – zaznaczył hematolog.

Przypomniał, że oprócz leczenia ratunkowego ważne jest także leczenie eliminujące przyczynę aTTP, które zmniejsza ryzyko jej nawrotu. - Jako pierwsze stosuje się steroidy, które hamują aktywność układu immunologicznego, ale mają wiele powikłań ogólnoustrojowych, a drugim lekiem stosowanym w tej chorobie jest rytuksymab, czyli przeciwciało monoklonalne również mające przywrócić prawidłową jego funkcję i wyeliminować inhibitor ADAMTS 13 – powiedział dr Witkowski.

Zaznaczył, że rytuksymab nie jest również refundowany dla chorych z aTTP. Pacjenci z ta chorobą mogą obecnie otrzymać tę terapię w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL).