Rak trzustki rośnie szybko i wcześnie daje przerzuty. Jak go wyprzedzić?

Onkolodzy dyskutowali o tym podczas 21. Światowego Kongresu nt. Nowotworów Układu Pokarmowego (ESMO 21st World Congress on Gastrointestinal Cancer GI), który odbywał się w dniach 3-6 lipca w Barcelonie.

Z danych przedstawionych w sesji poświęconej rakowi trzustki przez dr Sylvie Lorenzen z oddziału hematologii i onkologii Rechts der Isar Hospital w Monachium wynika, że w ciągu ostatnich dwóch dekad przeżycia pacjentów z rakiem trzustki nie uległy poprawie. Pięcioletnie przeżycia (będące miarą skuteczności leczenia raka) dotyczą wciąż mniej niż 10 proc. pacjentów. Tymczasem, w przypadku większości innych nowotworów - nawet tych uważanych za trudne w leczeniu, jak rak płuca i rak jajnika - śmiertelność pacjentów systematycznie maleje.

Zdaniem specjalistów to sprawia, że w coraz bardziej starzejących się społeczeństwach liczba zgonów z powodu tego nowotworu systematycznie rośnie i w ciągu kolejnych 10 lat ma się podwoić. - Z prognoz wynika, że do 2030 r. rak trzustki będzie drugą przyczyną zgonów w onkologii, po raku płuca – powiedział onkolog kliniczny dr Leszek Kraj z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Przypomniał, że w 2018 r. w USA liczba zgonów z powodu raka trzustki zrównała się z liczbą zgonów z powodu raka piersi, a w Europie była wręcz wyższa. Trzeba jednak pamiętać, że zachorowań na raka piersi jest pięć razy więcej niż na raka trzustki, a 80-90 proc. pacjentek przeżywa pięć lat, zaznaczył specjalista.

- W raku trzustki mniej niż 10 proc. chorych ma pięcioletnie przeżycia – przypomniała dr Lorenzen. Na świecie co roku wykrywa się go u ok. 340 tys. pacjentów, a liczba zgonów jest bardzo zbliżona.

W Polsce co roku rak ten jest diagnozowany u ok. 4 tys. osób. A odsetek pięcioletnich przeżyć pacjentów z rakiem trzustki jest bardzo niski i wynosi ok. 7 proc.

Jak podkreśliła dr Teresa Macarulla Mercade z El Grupo de Tumores Gastrointestinales y Endocrinos VHIO (Barcelona, Hiszpania), wysoka śmiertelność chorych na raka trzustki wynika m.in. z tego, że w momencie rozpoznania większość, bo ponad 80 proc. pacjentów, ma chorobę w stadium zaawansowanym.

- Nie znam drugiej takiej choroby nowotworowej, w której w momencie rozpoznania jedynie 10-15 proc. pacjentów możemy zakwalifikować do operacji wycięcia guza. To jest dramat. Zresztą dotyczy to nie tylko Polski, ale też innych krajów. Co więcej, u większości pacjentów, których operujemy po pewnym czasie dochodzi do nawrotu choroby, mimo że wycinamy guza często z dużym marginesem zdrowych tkanek – powiedział dr Kraj.

Zdaniem specjalistów przyczyn zbyt późnego diagnozowania raka trzustki jest kilka. Po pierwsze, trzustka nie jest narządem dobrze widocznym w badaniu USG, które jest najbardziej dostępnym i stosunkowo tanim badaniem obrazowym. Po drugie, rak trzustki rośnie bardzo szybko i wcześnie daje przerzuty. - To jedna z przyczyn braku badań przesiewowych w tym nowotworze, ponieważ sprawdzają się one w przypadku nowotworów rosnących wolno, które można odpowiednio wcześnie wykryć – wyjaśnił dr Kraj.

Dr Mercade dodała, że nawet w grupach ryzyka (np. u osób, u których rak trzustki występował w rodzinie, czy z mutacjami w genach BRCA) badania przesiewowe nie dają oczekiwanych korzyści.

Dodatkowym utrudnieniem jest również to, że objawy tego nowotworu są bardzo niespecyficzne. Należą do nich bóle kręgosłupa, bóle w nadbrzuszu czy chudnięcie i zaczynają się ujawniać w późniejszych stadiach choroby.

Rak trzustki jest też nowotworem bardzo opornym na terapię. Dr Lorenzen zwróciła uwagę, że wiele leków potencjalnie skutecznych nie sprawdziło się w leczeniu chorych na raka trzustki, w tym tradycyjna chemioterapia oraz immunoterapia. Na razie nie zarejestrowano też leku celowanego w leczeniu pacjentów z tym nowotworem.

- Same komórki raka trzustki potrafimy bardzo łatwo niszczyć, ale tylko w warunkach laboratoryjnych. W hodowlach komórkowych czy u zwierząt laboratoryjnych, którym wszczepiamy komórki nowotworowe, większość chemioterapeutyków działa spektakularnie. Jednak u prawdziwych pacjentów efekty naszych terapii są mizerne. Dzieje się tak m.in. dlatego, że większość masy guza u ludzi stanowi podścielisko złożone ze zbitej tkanki łącznej, poprzez którą tym lekom bardzo trudno jest dotrzeć do komórek nowotworowych. To rodzaj bariery mechanicznej - wyjaśnił dr Kraj. Dlatego nie działa tu również immunoterapia – do wnętrza guza nie docierają nie tylko leki, ale i komórki naszego układu odpornościowego (immunologicznego).

Pewien postęp w leczeniu tego nowotworu w ostatnich 5-10 latach udało się uzyskać dzięki zmianie sposobu podawania standardowych leków lub ich kombinacji, tak aby lepiej docierały do komórek raka trzustki.

- Stąd na przykład koncepcja chemioterapii FOLFIRINOX opartej na czterech chemioterapeutykach, podanych w tak dużych dawkach, że szansa na to, że dotrą do komórek raka rośnie - wyjaśnił dr Kraj. Ta metoda wydłużyła medianę całkowitego przeżycia pacjentów z rakiem trzustki o ok. cztery miesiące, w porównaniu do stosowanej standardowo gemcytabiny. Ze względu na dużą toksyczność może być jednak stosowana u pacjentów młodszych i w bardzo dobrym stanie ogólnym.

Alternatywą dla niej może być terapia dwulekowa (połączenie nab-paklitakslelu z gemcytabiną). Nab-paklitaksel to standardowo stosowany w chemioterapii lek o nazwie paklitaksel, zapakowany w białko – albuminę. Dzięki temu jest lepiej wyłapywany przez komórki raka, wyjaśnił dr Kraj. Ta terapia wydłuża przeżycie chorych o ok. 2-3 miesiące i może być stosowana u chorych starszych oraz w gorszym stanie ogólnym.

Do niedawna pacjentom z rakiem trzustki nie można było zaoferować żadnego skutecznego leku w drugiej linii terapii. Dr Mercade przypomniała, że w 2016 r. zarejestrowano w tym wskazaniu liposomalny irynotekan. Irynotekan jest znanym od dawna lekiem przeciwnowotworowym, ale zapakowany w liposomy (pęcherzyki ze ściankami zbudowanymi ze związków tłuszczowych) jest łatwiej wyłapywany przez komórki raka trzustki.

- Jest to jak dotąd jedyny lek, który w dużych randomizowanych badaniach trzeciej fazy wykazał skuteczność w drugiej linii leczenia. Dlatego możemy po raz pierwszy mówić o jakiejś sekwencji terapii w raku trzustki - ocenił dr Kraj.

W badaniu trzeciej fazy o akronimie NAPOLI-1 dodanie liposomalnego irynotekanu do dwóch innych leków stosowanych w chemioterapii spowodowało wydłużenie mediany przeżycia o dwa miesiące. - To efekt istotny, ponieważ mówimy o jednej z najtrudniejszych chorób w onkologii - powiedział dr Kraj.

Dodał, że statystyczne wydłużenie mediany przeżycia o dwa miesiące oznacza generalnie, iż połowa pacjentów w tym badaniu nie odniosła nawet takiej korzyści z terapii, ale była też część pacjentów, których przeżycie wydłużono o wiele miesięcy. - Problem w tym, że nie ma czynników pozwalających przewidzieć, który pacjent odniesie większą korzyść z tego leczenia. Gdy zaczynam terapię u konkretnego pacjenta, nie wiem, w jakiej grupie się on znajdzie. Dopiero po rozpoczęciu terapii możemy ocenić jej efekty - podkreślił specjalista.

Przypomniał, że na świecie lekarze mają już duże doświadczenia z liposomalnym irynotekanem, ale w Polsce jest to wciąż lek nierefundowany. - To trudna sytuacja, bo wiemy, że istnieje lek, który jest rekomendowany przez międzynarodowe wytyczne i mógłby pomóc choremu. A dla pacjentów z rakiem trzustki dostęp do każdej nowej terapii jest ogromnie ważny. Wierzę jednak, że w przyszłości także chorzy w naszym kraju będą mieli dostęp do takich terapii - podsumował specjalista.