Na SOR-ze sytuacja zawsze jest kryzysowa, ale wydaje się, że dziś bardziej, niż wcześniej. Dlaczego?
Dr Łukasz Jabłoński: Na pewno wiele rzeczy na to się składa, przede wszystkim niedostatki sytemu ochrony zdrowia, one coraz bardziej się kumulują i na nas spadają. W oddziale ratunkowym jesteśmy zobowiązani udzielać pomocy w sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia, ale do tego dochodzą pacjenci, którzy – nie uzyskując pomocy czy to u lekarza pierwszego kontaktu, czy w poradni - bardzo często zgłaszają się do oddziału ratunkowego. A my jesteśmy zobowiązani do tego, żeby podstawowego świadczenia medycznego udzielić.
Jesteście od tego, żeby działać w razie bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia. To jeśli przychodzi do was mama z czterolatkiem, który ma katar i stan podgorączkowy, to nie możecie powiedzieć jej: kobieto, daj dziecku paracetamol, zrób mu inhalację i nie zajmuj miejsca na SOR-ze?
Mamy taką możliwość. Ustawa o oddziałach ratunkowych, jak także regulamin naszego szpitala, upoważnia nas do tego, żeby po przeprowadzeniu tzw. triażu, czyli czynności, która może niezbyt szczęśliwie nazywa się segregacją medyczną, polegającą na nadanie priorytetu najbardziej wymagającemu pomocy pacjentowi, możemy zaproponować rodzicom tego mniej chorego dziecka udanie się do podstawowej opieki medycznej bądź do nocnej pomocy lekarskiej. Natomiast nie możemy, tak na dzień dobry, odmówić pomocy. Zwłaszcza, jeśli rodzic deklaruje, że jego dziecko jest bardzo chore i obawia się o jego życie, wówczas ma prawo do konsultacji medycznej.
Natomiast powoduje to narastanie kolejek i frustracji. Bo w oddziale ratunkowym tym, co decyduje o kolejności przyjęcia pacjenta, jest jego stan i nadanie mu właściwego priorytetu w triażu. Ale rodzice są i tak zdziwieni, że np. przyszli o 11.00, a są przyjmowani o 15.00. Niestety, dzieje się tak dlatego, że w międzyczasie na oddział trafili pacjenci bardziej chorzy, więc są przyjmowani wcześniej. Odpowiadając na pani pytanie: my, teoretycznie, możemy zaproponować takie rozwiązanie, ale nie możemy – tak po prostu – od drzwi odrzucić takiego człowieka, który martwi się o zdrowie swojego dziecka. Musimy mu udzielić świadczenia. A to, że będzie musiał poczekać, że się będzie z tego powodu denerwował i frustrował, to całkiem inna sprawa.
To się wiąże z ostrożnością procesową, jak sądzę. Bo wyobrażam sobie, że lekarz, czy też ratownik, którzy by odesłali takiego malucha ze stanem podgorączkowym i gilem wiszącym u nosa do przychodni, a potem okazałoby się, że dzieciakowi coś złego się stało, gdyż jego stan był poważniejszy, niż to wynikało z badania, ponieśliby odpowiedzialność karną.
Jest takie ryzyko. No i byłoby nam łatwiej, gdyby działało to, o czym wspominałem na początku, czyli gdyby taki pacjent wychodząc od nas, dajmy na to o godz. 11.00, mógł się zgłosić bez problemu do jakiejś placówki podstawowej opieki zdrowotnej, co jest już niemożliwe o tej godzinie, i byłby zbadany przez lekarza. On tam powinien trafić, ale jeśli jest to niemożliwe, bo już nie ma numerków, albo nie ma pediatry w nocnej pomocy, to ląduje u nas. A my musimy go przyjąć, bo nawet jeśli o tej godz. 11.00 był w miarę zdrowy, to przez mijający czas jego stan mógł się bardzo pogorszyć, co u małego dziecka jest bardzo częste – za 12 godzin może być już bardzo chorym pacjentem. Więc to jest ten problem, że my nie mamy wsparcia w zewnętrznych placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Przez to popołudniami mamy koszmarne kolejki, których po prostu nie jesteśmy w stanie przerobić. To jest nawał pacjentów, który narasta wraz z upływem dnia, gdyż ta nocna i świąteczna pomoc jest jeszcze bardziej niewydolna, niż tzw. POZ.
Teraz do polskich pacjentów pediatrycznych dołączyły jeszcze dzieciaki z Ukrainy, więc, jak się domyślam, kolejki tylko się wydłużyły.
To prawda, jest to bardzo duży kłopot. Zarówno liczbowy – w marcu i w kwietniu, w oddziale ratunkowym, przez miesiąc udzieliliśmy świadczenia ponad pięciuset pacjentom z Ukrainy. Czyli pięciuset w marcu, pięciuset w kwietniu, z maja jeszcze nie mam statystyk, ale będzie to podobna wartość. A do tych dodatkowych pięciuset pacjentów dochodzi bariera językowa, jak i również odmienne oczekiwania wobec terapii, jaką, zdaniem ukraińskich rodziców, powinniśmy zastosować, choć nie mają one nic wspólnego z aktualną wiedzą medyczną. To polega choćby na tym, że często pojawiają się żądania, żeby podać antybiotyk, choć my wiemy, iż nie ma do tego żadnych podstaw, gdyż dzieciak ma typową wirusówkę – biegunkę, wymioty. Wystarczy go nawodnić. Natomiast ukraińskie mamy domagają się antybiotyku, bo tak zostały przyzwyczajone u siebie.
To rodzi konflikty?
=Nie, my się staramy konfliktów unikać, ale na pewno rodzi nieporozumienia, zaniepokojenie, niezadowolenie. Poza tym zabiera dużo czasu, wydłuża oczekiwanie następnych pacjentów o kolejne 10, 15, 20 minut na tłumaczenia, dlaczego nie ma wskazań do antybiotykoterapii. I jeśli takich pacjentów jest np. dwudziestu, jeśli w każdym przypadku musimy przekonywać, dlaczego oczekiwanego leku nie możemy podać, to pozostali pacjenci w kolejce czekają o wiele dłużej.
Z jakimi najbardziej błahymi, absurdalnymi dolegliwościami, zgłaszają się na pański SOR pacjenci?
Od świądu odbytu poczynając, poprzez trwający dwa dni katar i stan podgorączkowy, zgłaszają się pacjenci z urazem stopy po dziesięciu dniach od urazu, gdzie nie ma podstaw, aby pacjentowi udzielić świadczenia, ale my to robimy, bo oni mówią, że nie mają gdzie pójść ze swoim problemem. Bo bardzo długi czas oczekiwania jest dziś w poradniach specjalistycznych, a to powoduje, że część z tych pacjentów jest odsyłana – czy to z poradni specjalistycznej, czy to z gabinetu lekarza POZ – do oddziału ratunkowego. Bo jeśli czas oczekiwania do specjalisty trwa kilka-kilkanaście miesięcy, to pacjenci są przekierowywani do nas. Jeszcze więcej z nich trafia na SOR z podstawowej opieki zdrowotnej. Bez jakichkolwiek wskazań do pomocy szpitalnej.
Jak temu zapobiec?
Myślę, że potrzeba nam jakiejś akcji edukacyjnej, żeby skierowania dzieci na SOR były wystawiane zasadnie.
Jak rozumiem, mówi pan o edukacji kolegów lekarzy, choć myślę, że jest to nie tyle kwestia edukacji, co spychologii – wyślijmy gdzieś dalej tego pacjenta, z którym sobie nie radzimy, albo dla którego nie mamy już czasu.
Nie wiem, co kieruje kolegami, może brak rozwiązań systemowych, może brak możliwości w ich warunkach pracy, więc nie chcę oceniać. Na naszym oddziale ratunkowym prowadzimy staże, uczymy lekarzy, głównie pediatrów z okolicznych szpitali, natomiast lekarzy z podstawowej opieki zdrowotnej w ciągu sześciu lat, jak tu pracuję, widziałem może dwóch. Może więc warto by było, żeby przyszli i zobaczyli, jak wygląda oddział ratunkowy, byłoby łatwiej. Natomiast uważam, że dobrze by było, aby ta edukacja była powszechna, żeby objęła całe społeczeństwo – z czym zgłosić się do oddziału ratunkowego.
Mam w sobie wiele empatii, więc rozumiem mamę, która wpada w panikę, jeśli jej dziecko ma 38 stopni gorączki, a ona nie jest w stanie dostać się do lekarza w przychodni. Ma pan pomysł, co z tym zrobić?
Ja także rozumiem tych rodziców, uważam, że nawet jeśli dziecko zagorączkuje np. o godz. 15, to powinni mieć możliwość uzyskania porady np. od lekarza nocnej pomocy, tam powinno to pierwsze leczenie zostać wdrożone. Natomiast, jeśli taki pacjent już trafi na SOR, to proszę, aby jego rodzice pamiętali, że – niestety – takich pacjentów jest bardzo wielu. My wszystkim postaramy się pomóc, tylko zgodnie z priorytetem, o którym już wspomniałem. Ci w cięższym stanie będą mieli pierwszeństwo. Dlatego, jeśli trafi do nas np. 20 pacjentów z gorączką, to my decydujemy, który z nich obsłużony zostanie pierwszy. Reszta musi zaczekać.
Jakie naprawdę ciężkie przypadki do was trafiają? Takie, które bez natychmiastowej pomocy skończyłyby się zgonem?
Można by wymieniać długo. Jesteśmy urazowym centrum dziecięcym, więc pomagamy pacjentom, którzy trafiają do nas z wielonarządowymi urazami spowodowanymi np. wypadkami samochodowymi, potrąceniami, upadkami z wysokości, wypadkami na rowerze czy hulajnodze, których jest w sezonie urazowym coraz więcej. Trafiają też do nas pacjenci ze zdekompensonowaną cukrzycą, która często potrafi przebiegać bardzo burzliwie, z kwasicą ketonową. Albo tacy z zatrzymaniem krążenia. Jak również z sepsą, którzy wymagają bardzo pilnego postępowania, gdyż ich stan może się dramatycznie pogorszyć. Co ważne – taki pacjent z sepsą może być pacjentem po prostu z gorączką, więc jest to dla nas wielkie wyzwanie, żeby z tych dwudziestu pacjentów ze zwykłą gorączką tego jednego z sepsą jakoś wyłapać. Dlatego brak alternatywy dla tych dzieci, brak innych placówek, gdzie mogłyby uzyskać pomoc, generuje dla nas wielki wysiłek, żeby spośród tych w miarę zdrowych, wyłuskać tego jednego, który naprawdę potrzebuje pilnej pomocy i nie może czekać.
Jesteście największym szpitalem dziecięcym w woj. mazowieckim, więc nic dziwnego, że wszyscy zaniepokojeni rodzice walą do was, jak w dym.
Ale nie jedynym w Warszawie ani w woj. mazowieckim. Nie wiem, może to jest zadanie dla miasta, może dla wojewody, żeby rozpowszechnić tę wiedzę, iż nie tylko szpital kliniczny jest w stanie pomóc małym pacjentom. Chciałbym jeszcze dodać, że nasz szpital nie składa się jedynie z oddziału ratunkowego. Mamy jeszcze oddziały szpitalne, w których leczymy np. ciężkie wady serca, problemy metaboliczne, pacjentów ze złożonymi problemami gastroenterologicznymi, nefrologicznymi, czyli związanymi z niewydolnością nerek… Mamy 480 łóżek dla wszystkich pacjentów, a – zaznaczę – przyjmujemy pomiędzy 130 a 200 osób na dobę na oddziale ratunkowym. Rekordowa liczba to było 213 pacjentów w ciągu doby. I my musimy spośród tych ponad dwustu pacjentów przesiać tych, którzy powinni trafić do szpitala, a jeszcze musimy mieć na uwadze to, żeby nie zająć miejsca pacjentowi, który za chwilę się urodzi np. z ciężką wadą serca. Dlatego proszę, nalegam, żeby rodzice rozważyli, że jeśli ich dziecko ma zaledwie stan gorączkowy, to może – jeśli nie są w stanie uzyskać pomocy w POZ - niech się udadzą do innego szpitala, gdzie obłożenie na SOR nie jest tak duże, jak u nas.
Zanim zaczęliśmy naszą rozmowę zrobił pan zastrzeżenie, że jeśli będzie konieczna reanimacja, to pan się wyłącza i biegnie ratować. Miał pan dziś jakieś reanimacje?
Reanimacji do tej pory nie było, ale miałem małego człowieka z częstoskurczem nadkomorowym, którego serce zamiast 150-160 na minutę biło w tempie 260. To wymagało pilnego działania, założenia wkłucia pacjentowi, który jest malutki, podania leków, monitorowania, zaangażowania zespołu co najmniej trzyosobowego. Ja pracuję w medycynie ratunkowej już 10. rok, na dziecięcym SOR-ze już 6. rok i to, co obserwuję, to narastanie ilości pacjentów. Wcześniej mieliśmy do czynienia z sezonowością: jesień to wirusówki, wiosna-lato to urazy, natomiast od sierpnia ub. roku – dawno już nie widziałem takiej sytuacji: mamy każdego dnia tłum pacjentów, który narasta. Mam wrażenie, że potrzeby pacjentów przewyższają nasze możliwości. Zaczynamy działać na granicy bezpieczeństwa. Jest jeszcze jedna ważna rzecz: oddział ratunkowy nie jest w stanie na siebie zarabiać. On generuje głównie koszty, a jest finansowany z NFZ formą ryczałtu, to ryczałtowanie się zwiększa, ale - w mojej ocenie - jest ciągle za małe, by zapewnić płynność i bezpieczeństwo działania. Te nakłady powinny być zwiększane, żebyśmy mogli zapewnić taką opiekę, że - niezależnie od tego, czy będziemy mieli 130, czy 213 pacjentów w ciągu doby do obsłużenia – móc zapewnić im sprawną pomoc i bezpieczeństwo.
Potrzebujecie więcej pieniędzy na etaty, czy na sprzęt?
Na organizację całej tej struktury, która jest bardzo złożona – składa się z lekarzy, ratowników, pielęgniarek, sprzętu, zespołu urazowego… Tych klocków, które składają się na sprawne działanie SOR-u jest wiele. Co chcę podkreślić, jeśli chodzi o sprzęt, może się zdarzyć, że zostanie on wykorzystany tylko raz, albo tylko dziesięć razy w ciągu roku, bo pacjentów z urazami wielonarządowymi aż tylu nie ma. Niemniej jednak naszym celem jest uratowanie tego jednego człowieka. To jest idea: my na SOR-ze oczekujemy na tego ciężko chorego pacjenta, żeby mu pomóc, żeby tego człowieka uratować. Ważne jest to, żebyśmy mieli na tyle sił i środków, aby pomóc temu najbardziej potrzebującemu.
Jakiego sprzętu potrzebujecie?
Jeśli chodzi o sprzęt, to raczej mamy wszystko, co nam potrzebne. To, czego nam brakuje, to sił ludzkich, po prostu. Przydałyby się dodatkowe dwie czy, jeszcze lepiej, cztery dodatkowe ręce do roboty. Przy standardowym obłożeniu na SOR-ze powinien być zapewniony stały podstawowy skład, który bezpiecznie i płynnie udziela świadczeń. Natomiast przy narastającym napływie pacjentów powinna być możliwość uruchomienia dodatkowych środków. Wtedy ta obsada powinna być większa, a nam byłoby łatwiej. Co chciałbym jeszcze raz podkreślić: każde dziecko, które będzie potrzebowało pomocy, znajdzie ją. Ale proszę zrozumieć, że to nie jest przychodnia, w której obowiązuje kolejność zgłoszenia, to nie jest też tak, że jak ktoś dostał skierowanie od lekarza POZ, to zostanie natychmiast przyjęty – to tak nie działa. Pierwszeństwo mają zawsze pacjenci najciężej chorzy.
Ci czerwoni…
…czerwoni, pomarańczowi i żółci. Najpilniejsi z grupy wyznaczonej w systemie SI. Sprowadza się to do tego, że "najlżejszy" pacjent z tej grupy, czyli żółty, powinien być obejrzany przez lekarza maksymalnie w ciągu godziny od zgłoszenia. Pomarańczowy w ciągu dziesięciu minut. A czerwony natychmiast. I jeśli tacy pacjenci będą się pojawiać, a pojawiają się każdego dnia, będą wypierać z kolejki tych lżejszych, zielonych albo niebieskich. Ich rodzice tego nie wiedzą, choć na ścianie wisi odpowiednie rozporządzenie, miotają się w swoich emocjach, które rozumiem. Staramy się pomóc wszystkim, choć jest ciężko, to, że jest 200 pacjentów na dobę to jest jedna rzecz, ale zdarzają się sytuacje, z którymi wcześniej nie mieliśmy do czynienia, że w jednym czasie zgłasza się 57 pacjentów. W jednej godzinie. A mieliśmy na naszym SOR-ze pięciu lekarzy, więc tego po prostu fizycznie nie da się przerobić. A każdego pacjenta musimy potraktować z pełną uwagą, żeby nie przegapić tego, który ma co prawda małą gorączkę, ale może mieć w tym momencie np. rozpoczynającą się sepsę. Jeśli taki się zdarzy, to wszystkie ręce na pokład, ratujemy, ale w tym czasie inni pacjenci muszą poczekać, godzinę, albo dłużej. Tyle, ile będzie trzeba. Mam taką ideę, że my tutaj, na SOR-ze jesteśmy właśnie od ratowania życia. I tak organizuję pracę tego oddziału, że jeśliby na niego trafiło moje dziecko, byłbym spokojny, że ekipa, która tu pracuje, stanie na uszach, żeby je uratować.
Gdyby miał pan oszacować, patrząc na stan poczekalni na pańskim SOR-ze, jaki kolor by w nim dominował?
Zdecydowanie zielony. Nie niebieski, czyli dzieciak zdrowy (choć niestety zdarzają się również pacjenci o najniższym priorytetem - oznaczonym kolorem niebieskim) ale zielony – stan podgorączkowy, wystarczy podać Paracetamol i położyć do łóżka. Natomiast, jeszcze raz podkreślę: my jesteśmy po to, żeby interweniować w sytuacjach zagrożenia, jesteśmy dla pacjenta o najwyższym priorytecie.
Rozmawiała: Mira Suchodolska
