Raport: Choroby przewlekłe i niedoskonała opieka zdrowotna sprzyjają pandemii

Global Burden of Disease (GBD) to najbardziej kompleksowe globalne badanie koordynowane przez Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Współtworzy je 5647 współpracowników z ponad 1100 uniwersytetów, ośrodków badawczych i agencji rządowych w 152 krajach i terytoriach. W ramach badania przeanalizowano dane z roku 2019 dotyczące 286 przyczyn zgonów, 369 chorób i urazów oraz 87 czynników ryzyka w 204 krajach i terytoriach.

Jak wskazują autorzy raportu, globalny kryzys dotyczący chorób przewlekłych i niezdolność systemów ochrony zdrowia publicznego do powstrzymania wzrostu tych czynników ryzyka, którym można zapobiec, sprawiły, że populacje są podatne na nagłe zagrożenia zdrowotne, takie jak COVID-19. W szczególności otyłość, wysoki poziom cukru we krwi, choroby układu krążenia i zanieczyszczenie powietrza stworzyły w ciągu ostatnich 30 lat idealne warunki dla ciężkiego i śmiertelnego przebiegu COVID-19. Duże znaczenie mają też nierówności społeczne.

Badanie ujawnia również, że wzrost narażenia na kluczowe czynniki ryzyka (w tym wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cukru we krwi, wysoki wskaźnik masy ciała BMI i podwyższony poziom cholesterolu) w połączeniu ze wzrostem liczby zgonów z powodu chorób układu krążenia w niektórych krajach (np. USA i Karaiby) sugeruje, że świat może zbliżać się do punktu zwrotnego, jeśli chodzi wydłużanie się średniej długości życia.

Główne globalne czynniki ryzyka związane z największą na świecie liczbą zgonów obu płci w każdym wieku w 2019 to: wysokie skurczowe ciśnienie krwi (10,8 mln zgonów), tytoń - palenie, bierne palenie i żucie (8,71 mln zgonów), zagrożenia dietetyczne, np. niska zawartość owoców w diecie czy wysoka zawartość soli w diecie (7,94 mln zgonów), zanieczyszczenie powietrza (6,67 mln zgonów), wysoki poziom glukozy w osoczu na czczo (6,50 mln zgonów), wysoki wskaźnik masy ciała (5,02 mln zgonów), wysoki poziom cholesterolu LDL (4,40 mln zgonów), dysfunkcja nerek (3,16 mln zgonów), niedożywienie dzieci i matek (2,94 mln zgonów), używanie alkoholu (2,44 miliona zgonów).

Najwięcej zgonów kobiet w każdym wieku spowodowało w 2019 r wysokie skurczowe ciśnienie krwi (5,25 mln zgonów), na drugim miejscu (3,48 mln zgonów) znalazły się zagrożenia dietetyczne. Wysoki poziom glukozy w osoczu na czczo odpowiadał za 3,09 mln zgonów wśród kobiet, zanieczyszczenie powietrza za 2,92 mln zgonów, wysoki wskaźnik masy ciała (BMI) za 2,54 mln zgonów. Tytoń - za 2,15 mln zgonów, wysoki poziom cholesterolu LDL - za 2,04 miliona zgonów. Dysfunkcja nerek odpowiadała za 1,53 mln zgonów, niedożywienie dzieci i matek - 1,36 mln zgonów.

W przypadku mężczyzn w każdym wieku czynnikiem odpowiedzialnym za największą liczbę zgonów w roku 2019 był tytoń - jego palenie i żucie (6,56 mln zgonów). Wysokie skurczowe ciśnienie krwi przyczyniło się do śmierci 5,6 mln mężczyzn, zagrożenia dietetyczne do 4,47 mln zgonów, zanieczyszczenie powietrza - 3,75 mln zgonów, wysoki poziom glukozy w osoczu na czczo - 3,41 mln, wysoki wskaźnik masy ciała - 2,48 mln, wysoki poziom cholesterolu LDL - 2,36 mln, używanie alkoholu - 2,07 mln, dysfunkcja nerek - 1,63 mln.

Chociaż globalna oczekiwana długość życia w zdrowiu - liczba lat, przez które dana osoba może oczekiwać dobrego zdrowia - stale rosła (o ponad 6,5 roku w latach 1990-2019), to nie wzrosła tak bardzo, jak ogólna oczekiwana długość życia w 198 z 204 ocenianych krajów. Oznacza to, że ludzie żyją dłużej, ale w złym stanie zdrowia. Tylko w sześciu krajach liczba lat spędzonych w złym stanie zdrowia zmniejszyła się w latach 1990–2019 (Lesotho, Uzbekistan, Nikaragua, Tadżykistan, Filipiny i Zimbabwe).

Coraz większy udział w globalnym obciążeniu chorobą ma nie przedwczesna śmierć, ale niepełnosprawność. Udział niepełnosprawności wzrósł z około jednej piątej (21 proc.) całkowitego obciążenia w 1990 r. do ponad jednej trzeciej (34 proc.) w roku 2019. W 11 krajach - na przykład w Singapurze, Islandii, Norwegii, Irlandii, Australii, Nowej Zelandii i Katarze - przyczyną ponad połowy wszystkich strat zdrowotnych jest obecnie niepełnosprawność spowodowana chorobami niezakaźnymi i urazami.

Do określenia stanu zdrowia danego społeczeństwa stosowany jest wskaźnik DALY (ang. Disability Adjusted Life-Years). Wyraża łącznie lata życia utracone wskutek przedwczesnej śmierci bądź uszczerbku na zdrowiu w wyniku urazu lub choroby. Przydaje się przy identyfikacji głównych przyczyn obciążenia chorobami oraz przy rozdzielaniu środków na zwalczanie tych przyczyn. Dodatkowo pozwala na ocenę skuteczności podejmowanych działań.

W 2019 roku globalnie główne przyczyny pogorszenia wskaźnika DALY łącznie dla obu płci w każdym wieku - to zaburzenia noworodkowe, choroba niedokrwienna serca, udar, infekcje dolnych dróg oddechowych, choroby biegunkowe, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), urazy komunikacyjne, cukrzyca, ból dolnej części pleców oraz wady wrodzone.

W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci zwalczanie chorób zakaźnych i opieka prenatalna poprawiły zdrowie dzieci w wieku poniżej 10 lat, ale w starszych grupach wiekowych nie udało się odnieść takiego sukcesu.

W 2019 roku główne przyczyny utraty zdrowia różniły się znacznie w poszczególnych grupach wiekowych. Urazy odniesione w wypadkach drogowych, bóle głowy, HIV/AIDS, bóle krzyża i zaburzenia depresyjne były dominującymi problemami zdrowotnymi osób w wieku 10–49 lat. Z kolei choroba niedokrwienna serca, udar i cukrzyca były głównymi przyczynami utraty zdrowia u osób w wieku 50 lat i starszych.

Spośród dziesięciu głównych przyczyn utraty zdrowia na całym świecie w ciągu ostatnich 30 lat, mierzonych jako największy bezwzględny wzrost DALY, sześć dotyczy głównie osób starszych - choroba niedokrwienna serca (liczba powiązanych DALY wzrosła o 50 proc. między 1990 r. i 2019 r.), cukrzyca (wzrost o 148 proc.), udar (wzrost o 32 proc.), przewlekła choroba nerek (wzrost o 93 proc.), rak płuc (wzrost o 69 proc.) i utrata słuchu związana z wiekiem (wzrost o 83 proc.). Ponadto cztery przyczyny są powszechne od wieku młodzieńczego do starości: HIV/AIDS (128 proc.), zaburzenia mięśniowo-szkieletowe (129 proc.), bóle krzyża (47 proc.) i zaburzenia depresyjne (61 proc.). Na przykład w latach 1990-2019 liczba DALY z powodu choroby niedokrwiennej serca wzrosła na Filipinach o ponad 400 proc., podczas gdy w Zjednoczonych Emiratach Arabskich DALY z powodu cukrzycy wzrosła o ponad 1000 proc. Taki wzrost zachorowań grozi obciążeniem systemów opieki zdrowotnej, które nie są w stanie poradzić sobie z przewlekłymi chorobami rosnącej, starzejącej się populacji.

Autorzy podkreślają, że obietnice zapobiegania chorobom poprzez działania rządowe lub zachęty, które umożliwiają zdrowsze zachowania i dostęp do zasobów opieki zdrowotnej, nie są realizowane na całym świecie.

- Większości z tych czynników ryzyka można zapobiec i można je leczyć, a walka z nimi przyniesie ogromne korzyści społeczne i ekonomiczne. Nie udało nam się zmienić niezdrowych zachowań, szczególnie tych związanych z jakością diety, spożyciem kalorii i aktywnością fizyczną, częściowo z powodu niedostatecznej uwagi politycznej i niewystarczającego finansowania zdrowia publicznego i badań behawioralnych (dotyczących czynników, które wpływają na kształtowanie się nawyków - PAP) - mówi profesor Christopher Murray, dyrektor Instytutu Zdrowia Metrics and Evaluation (IHME) na Uniwersytecie w Waszyngtonie w USA, który kierował badaniami.

Potrzebne są pilne działania, aby zaradzić globalnej syndemii (współistnieniu wielu epidemii) chorób przewlekłych, nierówności społecznych i COVID-19, aby zapewnić solidniejsze systemy opieki zdrowotnej, zwiększając odporność populacji na przyszłe zagrożenia np. pandemie.

- Syndemiczny charakter zagrożenia, przed którym stoimy, wymaga, abyśmy nie tylko leczyli każdą dolegliwość, ale także pilnie zajmowali się podstawowymi nierównościami społecznymi, które je kształtują - ubóstwem, warunkami mieszkaniowymi, edukacją i rasą, które są potężnymi determinantami zdrowia - powiedział dr Richard Horton, redaktor naczelny "The Lancet".

- COVID-19 to ostre zagrożenie zdrowotne, które nakłada się na stan przewlekły - kontynuuje Horton. - A chroniczność obecnego kryzysu jest ignorowana, co stanowi zagrożenie na przyszłość. Do chwili obecnej choroby niezakaźne odegrały kluczową rolę w doprowadzeniu do ponad miliona zgonów spowodowanych przez COVID-19 i będą nadal kształtować stan zdrowia w każdym kraju po ustąpieniu pandemii. Kiedy zastanawiamy się, jak zregenerować nasze systemy zdrowotne w następstwie COVID-19 badanie Global Burden of Disease Study oferuje środki ukierunkowane na obszary, w których zapotrzebowanie jest największe i na różnice między krajami - opisuje.

Badanie Global Burden of Disease Study stanowi "mapę drogową" wskazującą miejsca, w których potrzeby systemów ochrony zdrowia są największe wraz z danymi dotyczącymi czynników ryzyka i obciążenia chorobami przewlekłymi dla poszczególnych krajów.

W ciągu ostatniej dekady światowy postęp w dziedzinie zdrowia był nierówny. Kraje o niskim i średnim dochodzie (LMIC) miały imponujące dokonania, głównie dzięki skutecznym działaniom przeciwko chorobom zakaźnym, dotyczącym matek i noworodków. Na przykład w Etiopii, Sudanie i Bangladeszu odnotowano roczne spadki standaryzowanych względem wieku wskaźników utraty zdrowia (DALY) o 2 proc. lub więcej. Jednak autorzy ostrzegają, że systemy zdrowotne LMIC nie są dobrze przygotowane do radzenia sobie z rosnącym obciążeniem z chorobami niezakaźnymi, które wzrosło tam z około jednej trzeciej całkowitego obciążenia chorobami w 1990 r. do prawie dwóch trzecich w 2019 roku. Ponadto, chociaż liczba zgonów spowodowanych chorobami zakaźnymi znacznie spadła we wszystkich LMIC, liczba zgonów z powodu chorób przewlekłych nieinfekcyjnych (NCD) rośnie. Na przykład w Uzbekistanie cukrzyca z 21. stała się piątą co do wielkości przyczyną zgonów (wzrost liczby zgonów o 600 proc). Podobnie na Filipinach choroba niedokrwienna serca z piątej stałą się główną przyczyną zgonów (wzrost o ponad 350 proc.).

Z drugiej strony poprawa stanu zdrowia zaczęła ulegać stagnacji w większości krajów o wyższych dochodach, a czasem nawet uległa odwróceniu. W USA standaryzowany względem wieku wskaźnik utraty zdrowia wzrósł o prawie 3 proc. w ciągu ostatniej dekady. Autorzy badania są przekonani, że przyczyną może być rosnący wskaźnik otyłości, a także zmniejszający się potencjał w zakresie ograniczenia palenia tytoniu i dalszych ulepszeń w zakresie leczenia wysokiego ciśnienia krwi i wysokiego poziomu cholesterolu, co będzie niezbędne do utrzymania spadku zgonów sercowo-naczyniowych.

- Ponieważ niepełnosprawność ma coraz większy udział w globalnym obciążeniu chorobami i stanowi większy składnik wydatków na zdrowie, istnieje pilna i nieodparta potrzeba zidentyfikowania nowych, skuteczniejszych interwencji - mówi prof. Christopher Murray. - W obliczu szybko starzejącej się populacji globalnej, zapotrzebowanie na usługi zdrowotne (...), będzie wymagało wyższych poziomów finansowania, silnego zaangażowania politycznego, rozliczalności popartej lepszymi danymi oraz skoordynowanych globalnych wysiłków, ukierunkowanych na najbardziej narażonych - dodaje.

W ciągu ostatniej dekady nastąpił szczególnie duży i niepokojący wzrost (ponad 0,5 proc. rocznie na całym świecie) narażenia na kilka zagrożeń, którym można łatwo zapobiec - otyłość, wysoki poziom cukru we krwi, spożywanie alkoholu i zażywanie narkotyków.

Największy skumulowany wpływ na zdrowie ma wzrost ryzyka metabolicznego (wysokie BMI, wysoki poziom cukru we krwi, wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu), które od roku 2010 rosło o 1,5 proc. rocznie. Łącznie w 2019 r. ryzyko metaboliczne odpowiadało za prawie 20 proc. całkowitej utraty zdrowia na świecie - to o 50 proc. więcej niż w roku 1990 (10,4 proc.). Wysokie ciśnienie krwi przyczyniło się do 1 na 5 zgonów (prawie do 11 mln zgonów) w 2019 roku, wysoki poziom cukru we krwi – do 6,5 mln zgonów, wysokie BMI - do 5 mln zgonów, a wysoki poziom cholesterolu do 4,4 mln zgonów.

Spośród głównych czynników ryzyka związanych z chorobami niezakaźnymi znaczny spadek dotyczył tylko palenia tytoniu - od roku 2010 narażenie na palenie spadło o prawie 10 proc., chociaż tytoń (palenie, bierne palenie i żucie) pozostaje główną przyczyną zgonów w wielu zamożnych krajach, w tym w USA i Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Japonii, Belgii i Danii i spowodował prawie 9 milionów zgonów na całym świecie.

Wpływ czynników ryzyka różni się znacznie w zależności od regionu. W większości krajów Ameryki Łacińskiej, Azji i Europy wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cukru we krwi, wysokie BMI i palenie tytoniu są głównymi przyczynami złego stanu zdrowia. W Oceanii główne zagrożenia to niedożywienie i zanieczyszczenie powietrza. W Afryce Subsaharyjskiej dominują niedożywienie, brak wody nadającej się do picia, złe warunki sanitarne, niemycie rąk, zanieczyszczenie powietrza i choroby przenoszone drogą płciową.

Autorzy podkreślają, że już dawno uznano, jak ważny jest rozwój społeczny i gospodarczy dla ogólnego stanu zdrowia, oraz że potrzeba znacznie szerszego podejścia, które zwróci większą uwagę na wszystkie czynniki wpływające na zdrowie populacji.

- Biorąc pod uwagę dominujący wpływ rozwoju społecznego i gospodarczego na postęp w dziedzinie zdrowia, zdwojenie działań i strategii stymulujących wzrost gospodarczy, poszerzających dostęp do edukacji i poprawiających status kobiet powinno być naszym wspólnym priorytetem - zaznaczył prof. Murray.

Badanie było finansowane przez Fundację Billa i Melindy Gatesów. Zostało przeprowadzone przez GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators.