Subskrybuj nas na Youtube
Klara Klinger i Jakub Kapiszewski: Jak trwająca pandemia wygląda na tle innych? Jest bardziej, mniej groźna?
Pasi Penttinen*: To najgroźniejsza epidemia ostatnich dwóch dekad. Zarówno pod względem tempa rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2, jak i jego zakaźności. Jest też zdecydowanie bardziej niebezpieczna w skutkach w stosunku do grypy, która stanowi dla nas punkt odniesienia. Również przebieg choroby jest o wiele trudniejszy. Możemy więc stwierdzić, że mierzymy się z naprawdę niebezpieczną sytuacją.
Czy pojawienie się nowych patogenów można przewidzieć?
Pierwsze doniesienia dość wcześnie mieliśmy z monitoringu mediów społecznościowych.
Tak dzisiaj przewiduje się epidemie?
W zasadzie działają dwa systemy wyłapywania sygnałów ostrzegawczych. Ten tradycyjny opiera się na procedurach działających w poszczególnych państwach. Zazwyczaj polegają one na tym, że pracownicy medyczni są zobowiązani zgłaszać do służb sanitarno-epidemiologicznych zachorowania na już znane jednostki zakaźne oraz nietypowe przypadki. Później trafia to wyżej, m.in. do nas. Ale w ostatnich latach stało się jasne, że to nie wystarczy, bo w wielu krajach procedury działają zbyt powoli. Dlatego od 10–15 lat jest uzupełniany przez monitoring oparty na zdarzeniach [z ang. event-based surveillance – przyp. red.]. To jest trochę jak wywiad epidemiologiczny. Przydał się też podczas obecnej pandemii.
Agenci specjalni wykrywają epidemie?
W ECDC działa specjalny zespół, który przez 24 godziny na dobę zbiera i analizuje najróżniejsze sygnały pochodzące zarówno z doniesień medialnych, jak i mediów społecznościowych. Innymi słowy, zbieramy raporty państwowe, ale i plotki.
To daje możliwość bardziej elastycznego reagowania. Tym bardziej że informacje z takich nieoficjalnych źródeł docierają do nas o wiele szybciej. Tak było teraz, w przypadku COVID-19. Pierwsze niepokojące sygnały o pojawieniu się nietypowego zapalenia płuc nie przyszły tradycyjną drogą. Kiedy otrzymaliśmy informacje z oficjalnych źródeł, choroba już miała swój opis. Dość szybko wzbudziła zaniepokojenie, przypominała ona bowiem przypadki z 2003 r., kiedy doszło do wybuchu epidemii SARS. Całkiem niedługo po tym, jak wypłynęły pierwsze doniesienia, Chiny zgłosiły bezpośrednio do WHO, że obserwują nietypowe zachorowania. W tym roku zadziałały więc oba mechanizmy.
Kiedy zapaliła się pierwsza lampka alarmowa?
Możemy mówić o końcówce grudnia.
I jaka była reakcja? Jakie zostały wdrożone procedury?
Na początku potraktowaliśmy to jako ognisko nietypowego zapalenia płuc w Chinach.
Czyli nie wiedzieliście jeszcze, że to będzie pandemia?
Sygnały o nietypowych sytuacjach pojawiają się właściwie cały czas. Ale te wszystkie małe ogniska nie przyciągają większej uwagi, dopóki nie przedostają się gdzieś dalej. Przykładem chociażby inny koronawirus – MERS, który krąży po Bliskim Wschodzie, przenosząc się z wielbłądów na ludzi. Kiedy pojawił się kilka lat temu, dość szybko udało się go wykryć dzięki naszemu zespołowi wywiadowczemu. Trafił na doniesienia, jakoby w jednym z jordańskich szpitali doszło do nietypowych zachorowań, których ofiarami padło kilku pracowników placówki. Część niestety zmarła. Stało to się zanim wirus został oficjalnie zidentyfikowany; to nastąpiło kilka miesięcy później. Dopiero patrząc wstecz, byliśmy w stanie połączyć te wydarzenia.
Wykrywacie, że coś się dzieje niepokojącego i co dalej?
Naszym zadaniem jest przede wszystkim szybkie wykrywanie i późniejsze prowadzenie monitoringu. Kiedy pojawiają się komplikacje, choroba zaczyna się rozprzestrzeniać, przygotowujemy wstępną ocenę ryzyka. Bazuje ona na wszystkich dostępnych na dany moment informacjach naukowych oraz epidemiologicznych i w ciągu 48 godzin pozwala oszacować, jakie dana choroba niesie ryzyko dla wybranych państw, uwzględniając ich populację oraz różne uwarunkowania. W ten sposób ostrzegamy państwa członkowskie, aby mogły się odpowiednio przygotować. Jak na to państwa zareagują, zależy już od władz państwowych. My mamy na to – niestety – niewielki wpływ.
Czy z perspektywy czasu ocena ryzyka tej sytuacji z COVID-19 była poprawna?
Na bieżąco informowaliśmy o stanie zagrożenia i daliśmy sygnał państwom członkowskim, że muszą podjąć odpowiednie działania, żeby przygotować się do pandemii. W szóstej ocenie ryzyka (najnowsza to ósma) zaleciliśmy wprowadzenie social distancingu, czyli dystansowania społecznego, co oznacza ograniczenie kontaktów, zachowanie bezpiecznej odległości w towarzystwie innych ludzi. Już w trzeciej, opublikowanej pod koniec stycznia, ostrzegaliśmy, że siła oddziaływania tej choroby może być bardzo duża. A to był czas, kiedy nie było przypadków w Europie.
Środki ostrożności są coraz bardziej rygorystyczne. Choroba jest bardziej niebezpieczna, niż się spodziewaliście?
Poziom zagrożenia zmienia się cały czas, im więcej otrzymujemy informacji. We wspomnianej już trzeciej ocenie ryzyka z 31 stycznia przestrzegaliśmy, że każde państwo powinno zaktualizować swoje plany przeciwdziałania zakażeniom. Zachęcaliśmy też do tego, żeby rządy ostrzegły swoich obywateli przed zjadliwością nowego patogenu. Nie wydaje mi się, żebyśmy coś przeoczyli.
Co się wydaje w obecnej sytuacji najbardziej niebezpieczne?
Najbardziej wąskim gardłem jest wydolność systemu opieki zdrowotnej. Włochy, Hiszpania, niektóre części Francji i Holandii już teraz nie radzą sobie z liczbą chorych. Tak naprawdę czarny scenariusz realizuje się w tej chwili, więc nie chciałbym kreślić jeszcze gorszych wersji wydarzeń. Zwracaliśmy na to uwagę już w styczniu i w lutym, a teraz w niektórych państwach się to materializuje. Różnica polega jedynie na tempie, w którym poszczególne państwa członkowskie realizują ten scenariusz, bo trajektoria jest właściwie wszędzie taka sama.
Jak ocenia pan działania państw członkowskich? Ograniczenia wprowadzono w różnych momentach. Czy gdzieś popełniliśmy błąd?
Ta pandemia jest jak trzęsienie ziemi czy inna katastrofa; wszystko dzieje się bardzo szybko i większość decyzji podejmowana jest z dnia na dzień. W dodatku są one podejmowane w oparciu o bardzo niepełne dane. Na przykład bardzo trudna decyzja o zamykaniu szkół.
No właśnie, powinniśmy je zamykać, czy nie? Nie wszystkie kraje tak zrobiły.
Wiemy, że w przypadku grypy zamknięcie szkół zanim dojdzie do wybuchu epidemii pozwala ograniczyć przenoszenie się wirusa. Dzięki temu nie dopuszczamy do tego, żeby w szczycie chorobowym mikrob dopadł zbyt wiele osób w tym samym momencie. To bardzo istotne ze względu na wydolność służby zdrowia. Musimy działać w taki sposób, aby wszyscy chorzy w razie potrzeby mogli otrzymać odpowiednią pomoc. To, co odróżnia COVID-19 od grypy, to fakt, że dzieci zarażają się jak dorośli, ale chorobę przechodzą najczęściej bezobjawowo. Mamy bardzo mało przypadków śmierci wśród dzieci, a jest całkiem sporo przypadków tych, które były zarażone. Co więcej, nie wiemy, jaką rolę odgrywają przy przenoszeniu choroby. Przy grypie jest to niebezpieczne, bo mogą zarazić starsze osoby. Tutaj nie ma tak jasnych dowodów.
Jeśli nie jesteśmy pewni nawet sposobu przenoszenia się wirusa, to znaczy, że chyba niewiele wiemy na jego temat?
Wiemy, że dzieci łapią wirusa, ale nie wiemy, czy i jak go przenoszą. A decydenci pomimo braku tej wiedzy i tak muszą szybko podjąć jakąś decyzję. I muszą przy tym ważyć różne konsekwencje, takie jak braki kadrowe w szpitalach, bo np. 30 proc. pracowników zostanie w domu opiekować się dziećmi. Jeżeli więc dzieci nie przenoszą choroby, to zamknięcie szkół może być złą decyzją. Ale z kolei zwlekanie może mieć opłakane konsekwencje. To jest ten rodzaj sytuacji kryzysowych, w których decyzja i jej szybkość jest bardzo ważna, bo i tak nie ma możliwości otrzymania sprawdzonych informacji.
Pomimo to sami wydajecie rekomendacje. Wspomniał pan np. o zachowaniu dystansu między ludźmi.
I w tym przypadku dowody naukowe nie są tak silne, jak byśmy chcieli. Istotny jest jeden element: nie ma sensu wprowadzać ograniczeń pojedynczo. Jeżeli mają przynieść efekty, to zadziała tylko kilka ograniczeń jednocześnie. Wpływ pojedynczego zakazu nie jest zbyt duży, np. zamknięcie miejsc pracy zaowocuje ograniczeniem liczby przypadków o 10 do 20 proc. Ale razem z zamknięciem szkół i zachowaniem bezpiecznej odległości od innych osób zapewni o wiele lepsze efekty.
Mówi się, że wobec pandemii przyjęto dwa modele działania: azjatycki i europejski. Korea Płd., Tajwan i Hongkong poradziły sobie z wirusem bez zamykania całej gospodarki. Inaczej niż w Europie.
Tak, dużo się o tym mówi, ale należy unikać uproszczeń - kraje azjatyckie radziły sobie z koronawirusem na różne sposoby. Nie chodzi o same testy, ale też o inne rozwiązania. Na przykład w Hongkongu istotną rolę może odgrywać to, że ludzie powszechnie noszą maski. Poza tym Hongkong i Singapur wyciągnęły wnioski z epidemii SARS, a Korea Płd. - MERS. Wirusy poważnie nadwerężyły tutejsze systemy opieki zdrowotnej i są oni naprawdę świadomi potencjalnych konsekwencji kolejnych epidemii. Dlatego są przygotowani na takie sytuacje. Jeśli spojrzymy na model europejski, to również widzimy spore różnice. Większość z nich jest jednak oparta na social distancingu: wiemy, że wirus przenosi się z człowieka na człowieka i dlatego staramy się na wszelki sposób ograniczyć kontakty, żeby uniemożliwić transmisję. Ale w ten sposób głównie kupujemy czas. Z jednej strony jest to bardzo potrzebne ze względu na wydolność systemu opieki medycznej. Z drugiej – pozwala nam zawczasu uzupełnić sprzęt, wyposażyć laboratoria wykonujące testy etc.
Po obu stronach Atlantyku można było spotkać się z komentarzami, że podejmowane przez nas środki ostrożności w związku z pandemią są zbyt drastyczne i w związku z tym powinniśmy odizolować jedynie seniorów.
Po obu stronach Atlantyku wirus powoduje bardzo poważne komplikacje także u osób w średnim wieku lub młodszych. Ludzie tygodniami leżą na oddziałach intensywnej terapii, czasami wymagają pomocy w oddychaniu. Nie jestem pewien, czy to jest poziom ryzyka, jaki jesteśmy w stanie zaakceptować. Warto przy tej okazji pamiętać, że izolowanie nie ma za zadanie zwalczyć wirusa, ale obniżyć maksymalnie liczbę zakażeń do czasu, aż będziemy dysponowali szczepionką.
Niektórzy mówią, że wirus może napotkać znacznie bardziej wrogie środowisko wiosną i latem. Czy to pomoże w walce z pandemią?
Na razie wiemy tyle, że ludzkie koronawirusy, które powodują tylko normalne, łagodne przeziębienia, a nie bardzo poważne choroby, kumulują się w sezonie jesienno-zimowym, tak jak grypa. Wówczas dochodzi do szczytu zachorowań, a latem znikają. SARS-CoV-2 też zdaje się nie rozprzestrzeniać w tym samym tempie w Hongkongu i Singapurze, gdzie pogoda obecnie jest zbliżona do europejskiego lata. Z kolei MERS zakaża głównie w klimacie pustynnym i nie wykazywał sezonowości. Jest to więc jedna z zagadek, której przyglądamy się bardzo mocno. Gdyby bowiem okazało się, że SARS-CoV-2 odpuszcza latem, to kupiłoby nam to trochę czasu przed zimą, zanim znów się pojawi.
Czyli może się pojawić znowu. Kiedy pandemia się skończy?
Na pewno wszyscy zastanawiają się nad tym, jak poluzować zalecenia dotyczące kwarantanny, ponieważ te są najbardziej dotkliwe dla społeczeństw i gospodarek. W niektórych miejscach w Europie, jak chociażby w północnych Włoszech, widać trend, zgodnie z którym dwa tygodnie po wprowadzeniu całkowitej kwarantanny dla wszystkich liczba nowych przypadków zaczyna spadać. Problem polega na tym, że wirus może znów zaatakować, kiedy poluzuje się zasady izolacji. Dlatego chodzi o to, żeby liczbę zakażonych sprowadzić do tak niskiego poziomu, aby można było szybko testować i izolować wszystkich, którzy weszli z nimi w kontakt. To zadziałało w Chinach. Teraz trzeba to zrobić na całym świecie. Jeśli pozbędziemy się wirusa w jednych krajach, ale pozostanie w drugich, to po prostu zostawiamy sobie otwartą furtkę do powtórki.
Niekończąca się historia…
Jest też możliwość, że SARS-CoV-2 stanie się wirusem sezonowym jak inne koronawirusy. Wtedy przeciążenia w służbie zdrowia, jakich doświadczamy teraz, mogą się zdarzać każdej zimy. Proszę zwrócić uwagę, że w niektórych krajach nawet coroczna grypa powoduje problemy w systemach opieki zdrowotnej, a ten wirus przecież jest znacznie bardziej niebezpieczny dla osób starszych. Będziemy musieli wówczas kompletnie przebudować ochronę zdrowia. Oczywiście mamy nadzieję, że za dwa lata będzie już dostępna szczepionka, co bardzo nam pomoże. Do tego czasu jednak musimy sobie jakoś radzić.
Jak ocenia pan prawdopodobieństwo scenariusza, w którym – przypuśćmy – udaje się nam zwalczyć wirusa na Zachodzie, ale nie poradzą sobie z nim państwa rozwijające się albo dotknięte konfliktami jak Syria? I znów się zacznie.
Przede wszystkim uważam, że wirusa będzie bardzo trudno wytępić w Europie pomimo olbrzymiej mobilizacji ze strony społeczeństw, rządów, sektora prywatnego i świata nauki. Po drugie - o czym się nie mówi często - SARS-CoV-2 w państwach rozwijających się nie wywoła takich problemów jak na Starym Kontynencie. Tamtejsze społeczeństwa są na ogół młodsze i nie mają aż tylu seniorów, a to przecież ta grupa odpowiada za największy odsetek ciężkich przypadków. W tym względzie ważny będzie także kolejny nieznany dla nas czynnik, a więc przenoszenie wirusa przez ludzi młodych. Kolejnym aspektem, o którym nie tak często się wspomina, jest to, że większość ognisk koronawirusów - w tym SARS-CoV-2 - to przestrzenie zamknięte, a więc szpitale, statki wycieczkowe czy świątynie. Mieszkańcy krajów rozwijających się rzadko spędzają czas w zamkniętych, klimatyzowanych pomieszczeniach, raczej przebywają na zewnątrz. SARS-CoV-2 jest też bardzo wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe i nie przeżywa w świetle słonecznym.
Pojawia się wiele wątpliwości na temat danych. Chociażby zgonów. Mówi się, że mogą być zaniżane. Jak ECDC gromadzi informacje dotyczące zgonów?
Na bieżąco zbieramy dane dotyczące wszystkich przypadków w Europie. To jednak oznacza, że najprędzej dociera do nas tylko informacja o tym, czy dany pacjent przeżył, czy zmarł. Na dokładniejsze dane obejmujące m.in. początkową diagnozę musimy czekać 3–4 tygodnie. Albo i dłużej jak w przypadku najciężej dotkniętych wirusem regionów, gdzie personel medyczny po prostu nie ma czasu zajmować się wypełnianiem papierów. Inną metodą, z jakiej korzystamy np. podczas epidemii grypy, jest zbieranie informacji dotyczących ogólnej liczby zgonów na terenie danego kraju. Wówczas porównujemy te wartości z odnotowanymi w analogicznym okresie bez epidemii i widzimy nadwyżkę. Dzięki tej metodzie dostrzegliśmy już wzrost liczby zgonów wywołany przez COVID-19. Jej wadą jest to, że pokazuje nam ona wszystkie zgony. Włącznie ze spowodowanymi przez inne schorzenia, których pacjenci nie mogli leczyć z powodu przeciążenia opieki zdrowotnej koronawirusem.
W Polsce mieliśmy dyskusję: pacjentka miała COVID-19, ale jako przyczynę zgonu wpisano sepsę. Czy istnieją wytyczne jak to opisywać, które schorzenie odpowiadało za śmierć?
Większość pacjentów z COVID-19 ma choroby towarzyszące. To lekarz musi zadecydować, co było przyczyną zgonu. Nie ma tutaj naukowej procedury wyboru, chociaż w nauce mówi się o takim zjawisku jak "współzawodniczące przyczyny zgonu”. Personel medyczny musi zidentyfikować, która z nich była niezbędna, a która jedynie przyczyniła się do śmierci. W większości wypadków jednak wpisuje się zakażenie koronawirusem.
W Czechach wprowadzono nakaz chodzenia w maseczkach, również w Polsce będzie nakaz zakrywania twarzy. Czy maski powinny być obowiązkowe dla wszystkich?
To trudne zagadnienie – zarówno my, jak i Światowa Organizacja Zdrowia przeprowadziliśmy w poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie przegląd dostępnej literatury naukowej. Maseczki wydają się być najbardziej przydatne osobom, u których już wystąpiły objawy infekcji. Po to też je wymyślono - mają chronić pacjenta przed chirurgiem, stąd nazywa się je maskami chirurgicznymi. W innych sytuacjach nie bardzo mają sens, co sprawdziliśmy chociażby w przypadku grypy. Jeśli weźmiemy dwa gospodarstwa domowe, w których jest osoba zakażona tym wirusem, i każemy jednym, żeby nosili maseczki, a drugim, żeby tego nie robili, to w obu grupach wirus będzie rozprzestrzeniał się tak samo. To może mieć związek z tym, że trudno utrzymać maskę na twarzy cały dzień, chociażby z tego względu, że trzeba pić i jeść, ale to też trzeba brać pod uwagę przy rekomendowaniu środków ochrony osobistej.
Nie zmienia to jednak faktu, że wciąż trwa dyskusja, czy maski nie powinny być obowiązkowe w miejscach, gdzie zakażeń jest bardzo dużo i większość to zakażenia lokalne. Na pewno priorytet muszą mieć pracownicy opieki zdrowotnej – z tego względu nie chcemy też na razie zalecać maseczek dla wszystkich.
Jeśli miałby pan wyciągnąć najważniejsze wnioski na tym etapie pandemii?
Cały system opieki zdrowotnej w Europie musi być w przyszłości przygotowany na podobną sytuację. Ta choroba naprawdę może rzucić na kolana oddziały intensywnej opieki medycznej. Im prędzej jednak przygotujemy się na taką ewentualność, tym lepiej będzie w stanie stawić temu czoła. Państwa południowej Europy powinny więc skierować na te oddziały dodatkowy personel, zapewnić niezbędne wyposażenie - jak respiratory - oraz wyszkolić ludzi w zakresie korzystania z systemu zabezpieczeń przed infekcją. To ostatnie jest szczególnie ważne, biorąc pod uwagę fakt, że w niektórych krajach za jedną dziesiątą zakażeń wirusem odpowiada personel medyczny. Nie trzeba chyba tłumaczyć, że rodzi to masę dodatkowych problemów. Co więcej, pilnujmy też zasad social distancingu – ponieważ u części osób zakażenie wirusem przechodzi bezobjawowo, w ten sposób chronimy siebie i innych, przede wszystkim seniorów. I bardziej nie mogę tego podkreślić: myjmy ręce. Woda z mydłem jest lepsza od środków bazujących na alkoholu.
*Pasi Penttinen to szef programu grypy i chorób zakaźnych układu oddechowego, Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC)