Rewolucja według ministerstwa zdrowia. PEŁNA WERSJA wywiadu z Konstantym Radziwiłłem

Co dalej z NFZ?

Minister zdrowia, Konstanty Radziwiłł: Zostanie zlikwidowany.

Projekt zmian jest już gotowy?

Plan przedstawimy jeszcze w tym tygodniu. Przede wszystkim należy zaznaczyć, że tu nie chodzi tylko o NFZ. Przechodzimy z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego do uprawnień obywatelskich czy tzw. rezydenckich. Choć oczywiście wraz z tą zmianą nastąpi wymiana instytucji, to nie jest ona najważniejsza. Obecnie ubezpieczenie zdrowotne powszechne jest tylko z nazwy, choć po zmianach w ustawie zniknęła nawet ona. Były kasy chorych, teraz NFZ – instytucje działające na zasadach paraubezpieczenia. Dzisiaj powszechność jest fikcją – istnieje duża grupa osób nieobjętych systemem, co sprawia, że nie są uprawnione do korzystania z publicznej służby zdrowia. Tymczasem konstytucja zapewnia każdemu prawo do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych na równych zasadach.

Ile jest osób bez uprawnień do bezpłatnego leczenia?

Wśród Polaków to może być aż 2,5 miliona osób. Wielu przebywa zapewne za granicą. W ubiegłym roku prawie pół miliona ludzi chciało skorzystać z publicznej służby zdrowia, a nie miało uprawnień. Warto podkreślić, kto to jest. Praworządni, świadczący daniny publiczne obywatele, tyle że pracujący na umowach śmieciowych lub umowach o dzieło.

Jak będzie definiowany rezydent? Będą uprawnieni Polacy, którzy pracują za granicą?

To duże wyzwanie. Jednak wiele państw poradziło sobie z tym problemem. Niewykluczone, że sięgniemy po rozwiązania z krajów skandynawskich lub Wielkiej Brytanii. To nie jest proste, bo z jednej strony chcielibyśmy objąć wszystkich obywateli, lecz niekoniecznie mieszkających na stałe za granicą. Z drugiej strony osoby legalnie przebywające w Polsce, a niebędące obywatelami polskimi, powinny mieć taki dostęp. Wierzę, że uda nam się wypracować optymalne rozwiązanie tak, aby np. nie płacić za kogoś, kto zupełnie nie łożył na ten system.

Jednak to będzie kosztowna zmiana.

Nic na to nie wskazuje. Nieuprawnieni to osoby niezamożne i dla nich brak ubezpieczenia stanowi barierę dostępu do pomocy medycznej. A przecież jest mnóstwo chorób, w których wczesna interwencja przynosi dużo lepsze efekty, np. nadciśnienie tętnicze, na które choruje w Polsce 10 milionów ludzi. Poprawnie lecząc pacjenta z nieskomplikowaną zwykle chorobą, można zdecydowanie ograniczyć rozwój groźnych powikłań nieuchronnie prowadzących do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci. Podobnie jest z cukrzycą drugiego typu, na którą choruje ok. 3,5 miliona osób. Do leczenia tych pacjentów z tymi schorzeniami wystarczy podstawowa opieka zdrowotna. Kosztuje to wówczas naprawdę niewiele. Natomiast nieleczone powikłania prowadzą często do zawału serca albo udaru mózgu. Wówczas nawet nieuprawnieni trafiają do publicznej służby zdrowia i wszystkich nas to kosztuje dużo więcej. Dlatego wprowadzamy pierwsze zmiany.

Czyli?

Znosimy barierę dostępu do lekarza rodzinnego. Możliwość skorzystania z jego pomocy musi mieć każdy. I skoro mówimy o kosztach - to praktycznie nie będzie nic kosztować. Obecnie ściganie tych, którzy bezprawnie byli na wizycie lekarskiej, jest droższe niż przygotowywana zmiana. Na razie nie będziemy uprawniać do bezpłatnego dostępu do opieki zdrowotnej, lecz odstąpimy od windykacji za bezprawne skorzystanie z niej.

To brzmi logicznie. Ale na pewno musieliście przygotować jakieś konkretne wyliczenia kosztów.

Proszę pamiętać, że obecnie istniejący system kontroli uprawnień i windykacji roszczeń płatnika jest także kosztowny i jest tu spora rezerwa środków (zarówno po stronie funduszu, jak i placówek medycznych). W pierwszej kolejności jednak to jest kwestia imponderabiliów. Musimy te zmiany wdrożyć, niezależnie od kosztów. Nie wyobrażam sobie innej sytuacji. Kwestia dostępności do opieki zdrowotnej jest fundamentalna, wręcz cywilizacyjna. Nie ma alternatywy. To oznacza rzeczywistą realizację art. 68 konstytucji, to jest dla mnie priorytet. Trybunał Konstytucyjny zabierał głos w tej sprawie już w 2004 r., kiedy badał konstytucyjność NFZ. Wówczas zachowawczo, nie chcąc rujnować całego systemu, skrytykował niektóre elementy, o innych tylko wspomniał. Jednak od początku widać było, że pewne grupy osób w niedopuszczalny sposób zostaną pozbawione prawa do służby zdrowia.

Kiedy ten model wejdzie w życie?

Trudno podać dziś konkretną datę, ale chcę być gotowy z docelowym rozwiązaniem mogącym wejść w życie już w połowie przyszłego roku. Oczywiście z wielu powodów połowa roku nie jest najlepsza na wprowadzanie tego typu zmian, więc realnym terminem jest przełom 2017 i 2018 r. Projekt wymaga też międzyresortowych konsultacji. Gdy one zakończą się sprawnie, a jest na to duża szansa, wówczas ruszymy z kopyta. Sam projekt ustawy nie będzie specjalnie skomplikowany. Prace mogą się jednak przeciągnąć w związku z wprowadzeniem jednolitej daniny, bo to zachodzące na siebie projekty. Niemniej przygotowujemy się do wprowadzenia tego drugiego rozwiązania nawet w obecnym stanie prawnym – przy istniejącym niezależnie od siebie podatku i składce ZUS.

Ma pan zgodę Ministerstwa Finansów na przeprowadzenie reformy niezależnie od kosztów?

Sama zmiana koncepcji ma być neutralna dla budżetu. Natomiast równolegle przekonuję, że obecny poziom finansowania służby zdrowia jest główną przeszkodą do wydolnej opieki zdrowotnej na poziomie, którego słusznie oczekują Polacy. Nie chodzi o złote klamki, lecz o dobrą jakość i dostępność leczenia.

Jaki ma być docelowy pułap finansowania ochrony zdrowia w relacji do PKB?

Dla krajów o podobnym do Polski poziomie zamożności wynosi on 6 proc. PKB - oczywiście mowa o wydatkach publicznych. A my przeznaczamy jedynie 4,4 proc. PKB. To duża różnica. Jednak aby nie obiecywać nikomu, że już za rok będzie 6 proc., staram się przekonać Radę Ministrów do przyjęcia ustawy, w której zapisany byłby systematyczny wzrost nakładów. Podobne rozwiązania istnieją np. w nakładach na obronę narodową. Wówczas nierealizowanie ustawy oznaczałoby złamanie prawa. A przejście z ubezpieczeń do finansowania budżetowego, a dokładniej do państwowego funduszu celowego, czyli takiego oddzielnego budżetu na zdrowie, znacznie ułatwi naszą sytuację. System składkowy komplikuje możliwość zwiększenia nakładów.

Docelowy poziom to wzrost wydatków o prawie 30 mld zł. O ile moglibyśmy zwiększać te nakłady - pół, ćwierć procent PKB rocznie?

To nie jest pytanie do mnie, bo w grę wchodzi odpowiedzialność za finanse publiczne. Ostateczna odpowiedź musi przyjść ze strony ministra finansów. Mam nadzieję, że sposób, który przedstawiłem, zostanie zaakceptowany.

Silnym argumentem w obronie obecnego systemu opartego na składce jest fakt, że ewentualne pozbawienie prawa do świadczeń mobilizuje do jej płacenia.
Liczby tego nie potwierdzają. Ludzie rejestrujący swoją aktywność zawodową tylko ze względu na ubezpieczenie robią to na poziomie minimum, z jakimś małym fragmentem etatu. Występuje za to inne zjawisko – wiele osób mających uprawnienia nie płaci składek. Mam na myśli np. rodziny osób ubezpieczonych, dużą część rolników czy inne grupy, za które płaci budżet. Paradoksem jest, że obecnie najbardziej systematycznie płacącą grupą są emeryci i renciści, a to przecież przekładanie pieniędzy z jednej kieszeni do drugiej. Publiczna służba zdrowia rzeczywiście w relacji płatnik-świadczenie korzysta z pieniędzy NFZ, jednak cała reszta, czyli infrastruktura, remonty czy kształcenie kadr, jest pokrywana przez budżet. A na ten łożą wszyscy, nawet jeśli nie płacą składek, choćby przez powszechny udział w płaceniu VAT. To oni fundują uczelnie medyczne czy budynki szpitali. Nawet środki unijne pośrednio pochodzą od obywateli, którzy przecież nie wszyscy partycypują w Narodowym Funduszu Zdrowia. Koszty systemowe pokrywamy wszyscy.

Świadczeniobiorcami będą obywatele, pieniądze z podatków będą szły do funduszu uwzględnianego w budżecie. Czy zmieni to sytuację szpitali i przychodni?
Centrala zarządzająca funduszami będzie agendą ministra zdrowia. Z kolei oddziały regionalne powstaną przy wojewodach, ale pozostaną w dużej zależności od ministra zdrowia. Zajdzie również sporo zmian w kontraktowaniu. Na pewno zmienimy zasadę wynagradzania świadczeniodawców za wykonywaną pracę. Przejdziemy od wynagradzania za pojedyncze procedury medyczne do płacenia za skoordynowane pakiety opiekuńcze. Będzie to obowiązywało w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej oraz szpitalach, a także w kontynuacji leczenia, już poszpitalnego. Niektóre obszary będą mogły być finansowane bardziej za samą gotowość do wykonania świadczeń niż za liczbę wykonanych procedur.

Czyli odejdziemy od jednorodnych grup pacjentów?

To przedwczesne pytanie, ale dziś wiele placówek wykonuje jak najwięcej świadczeń, co niekoniecznie przekłada się na realizację rzeczywistej potrzeby chorych.

Na czym będą polegały pakiety opiekuńcze?

Wprowadzamy to już dziś w kardiologii i ortopedii. Koordynowany produkt polega na tym, że szpital otrzyma wynagrodzenie, jeśli po hospitalizacji z powodu ostrej choroby zapewni pacjentowi opiekę stanowiącą kontynuację np. operacji ortopedycznej bądź interwencji kardiologicznej, w tym rehabilitację. Ponieważ wielu pacjentów korzysta z opieki daleko od swego zamieszkania, rozwiązania konsorcyjne okażą się niezbędne. Już dziś wprowadziliśmy koordynowaną opiekę nad kobietą w ciąży, dzięki czemu umowę przejmuje kilku świadczeniodawców.

Czy nie ma obaw, że zmniejszy się w ten sposób efektywność?

Dylemat, jak płacić w służbie zdrowia, towarzyszy państwom na całym świecie. Mamy dwa główne rozwiązania: ryczałty, raczej niezachęcające do aktywności, lub płacenie za pojedyncze usługi, co sprzyja nadprodukcji świadczeń. To nie jest alternatywa, tylko raczej kwestia wyboru sytuacji pośredniej, bliższej któremuś z tych rozwiązań. Prawdopodobnie docelowo najlepszym rozwiązaniem byłoby płacenie za rezultat pracy. W niektórych obszarach służby zdrowia jest to możliwe. Niekiedy jest to bardzo trudne, ale często można znaleźć parametr, którego wykonanie oznacza pozytywny rezultat. Przykładem jest leczenie cukrzycy, gdzie dzięki wskaźnikom (np. poziom hemoglobiny glikowanej) można stwierdzić, czy pacjent jest leczony dobrze, czy źle. Jednocześnie będziemy wprowadzać konkretne sposoby kontroli jakości oparte na jej wyposażeniu i sposobach jej zarządzania. Przygotowujemy ustawę o jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Szpitale będą otrzymywały akredytację w zależności od liczby wykonanych zabiegów, liczby zakażeń szpitalnych, posiadania systemu monitorowania jakości, zwłaszcza w obszarze wykrywania, i reakcji na zdarzenia niepożądane.

Czy możliwe jest rozwiązanie holenderskie, gdzie szpital dostaje budżet i może nim zarządzać?

Jest to jedno z możliwych rozwiązań, zwłaszcza w części placówek wykonujących świadczenia o dużej powtarzalności, co często ma miejsce w szpitalach powiatowych.

Czyli szykuje się rewolucja?

Chciałbym, żeby pacjenci odczuli w sposób rewolucyjny lepszy dostęp do opieki zdrowotnej. Kuchnia organizacyjna nie musi ich interesować. Chciałbym także pokazać, że można korzystać ze służby zdrowia inaczej, niż się przyzwyczailiśmy. Mam na myśli chociażby to, że nie z każdym problemem trzeba od razu iść do lekarza specjalisty – w wielu krajach pacjenci są pod rzeczywistą opieką przede wszystkim lekarzy rodzinnych, a z prostszymi problemami zwracają się do pielęgniarki rodzinnej.

Jak wyglądałby podział pieniędzy wewnątrz systemu?

Prawdopodobnie powstanie odrębna administracja w urzędzie wojewódzkim, będzie ona pozostawać w zależności od centrali, czyli ministra zdrowia. Wojewodowie już dzisiaj mają silne uprawnienia odnośnie do oceny zasadności inwestycji w służbie zdrowia. Chcielibyśmy doprowadzić do bardziej racjonalnego wydawania pieniędzy. Na przykład inwestycje europejskie i finansowane ze środków krajowych chcemy poddawać surowej ocenie zasadności na podstawie regionalnych priorytetów polityki zdrowotnej, map potrzeb zdrowotnych i wprowadzanego instrumentu oceny wniosków inwestycyjnych (tzw. IOWISZ). Ten mechanizm będzie służył podejmowaniu ważnych decyzji – do tej pory zdarza się, że są one prowadzone w oparciu o intuicję, a czasem ambicje lokalnych polityków.

PiS w kampanii wyborczej stwierdzał, że polityka zdrowotna powinna być kreowana w regionach.

Dlatego te urzędy kontraktujące będą miały podwójną zależność. Wojewodowie też będą odgrywać ważną rolę. Polska jest krajem unitarnym i ogólne zasady prowadzenia polityki zdrowotnej muszą być kształtowane centralnie. Jednak rady ds. zdrowia już istniejące przy wojewodach i przy marszałkach mają swoje zadania. Priorytety polityki zdrowotnej powstają na terenie każdego z województw. To kwestia rozłożenia akcentów. W niektórych obszarach powrót do zamawiania wysokospecjalistycznych świadczeń z poziomu centralnego jest zasadny i pewnie do tego wrócimy.

Ile szpitali zostanie zlikwidowanych? Prezydent podpisał ustawę o działalności leczniczej, dzięki której samorząd może zlikwidować szpital, jeśli nie będzie go stać.
Ta ustawa nie wprowadza niczego nowego w zakresie możliwości likwidacji szpitali. Wiele samorządów chciało zrezygnować z odpowiedzialności za swoje placówki, wchodząc na ścieżkę rozwiązań charakterystycznych dla gospodarki. Najpierw przekształcano szpital w spółkę prawa handlowego, a potem podejmowano ewentualną decyzję o prywatyzacji. Sama zmiana szpitala w spółkę nie poprawia jego sytuacji. To była metoda na pozbycie się kłopotu ze wszystkimi konsekwencjami przede wszystkim w postaci utraty kontroli nad organizacją ochrony zdrowia obywateli. Konstytucja jednak mówi o obowiązku zapewnienia przez władzę publiczną (moim zdaniem i tę centralną, i samorządową) ochrony zdrowia dla każdego obywatela. A prywatyzacja to zrzeczenie się odpowiedzialności.

Prawa i obowiązki wobec pacjenta pozostają bez zmian niezależnie od statusu szpitala.

Sprywatyzowana placówka funkcjonuje według zasad kodeksu handlowego i działa na rzecz zysku. Jeśli działalność nie przynosi korzyści, to trzeba ją zmienić albo zlikwidować. To zupełnie inny model. Skomercjalizowane i sprywatyzowane szpitale mają równie poważne problemy co publiczne placówki. Nie ma żadnych danych, które mówiłyby, że szpital w postaci spółki radzi sobie lepiej. Niestety, sposób postępowania w sytuacji wyzwań jest z natury inny i niekoniecznie korzystny dla bezpieczeństwa zdrowotnego mieszkańców.

Wróćmy jednak do likwidacji szpitali…

Najczęściej nie chodzi o likwidację, lecz o zmiany organizacyjne (czasem o zmianę zadań) placówki, np. uwspólnianie zadań w zakresie prowadzenia szpitali między dwoma sąsiednimi powiatami. Przykładowo jednym ze wskaźników jakości w służbie zdrowia jest liczba powtarzanych procedur jednego rodzaju. Jeśli w bardzo małym szpitalu odbywa się jeden poród na trzy dni albo jakaś operacja kilka razy w ciągu roku, to istnieje ryzyko, że nie wszystkie standardy jakości są tam spełnione. Uważam, że między prowadzeniem zadłużonego szpitala a jego likwidacją są różne inne możliwości, które właśnie daje nowelizacja ustawy o działalności leczniczej podpisana przez prezydenta. Daje ona możliwość do otwarcia SPZOZ z innym powiatem, przeniesienia własności, podziału zadań i oddziałów, tak aby np. położnictwo było w tym szpitalu, który ma do tego najlepsze warunki. Takie decyzje powinny zapadać. Dziś wiele samorządów chce się pozbyć własności i odpowiedzialności poprzez komercjalizację, z kolei inne brną w takie długi, których nikt nie będzie w stanie spłacić.

Jakie jest najwyższe zadłużenie polskiego szpitala?

Niektóre jednostkowe przypadki przekraczają pół miliarda złotych.

Mówi pan, że komercjalizacja to było pozbywanie się problemu przez samorządy. A czy przerzucanie obowiązków na samorządy bez dania im pieniędzy nie jest tym samym?

Dotychczas szpital można było prowadzić jako SPZOZ, przekształcić w spółkę, którą potem można było sprywatyzować, albo szpital zlikwidować. Teraz nie będzie można prywatyzować. Ale za to dajemy inną formę wsparcia – możliwość dofinansowania przez samorządy świadczeń, a nie tylko inwestycji.

Czyli tylko mieszkaniec danej gminy będzie mógł skorzystać z tych "lepszych" czy też "szybszych" świadczeń? To niesprawiedliwe.
Pytanie, czy naprawdę lepszym rozwiązaniem jest to, gdy każdy ma wprawdzie tyle samo, ale jednocześnie wszyscy mają źle. Poza tym mam tu na myśli tylko dostęp do świadczeń planowych, a nie sytuacje dotyczące nagłych przypadków. Samorząd może dopłacić do opieki medycznej swoich mieszkańców stojących w kolejce np. do okulisty. Faktycznie mieszkańcy będą mieć lepiej, ale przecież czas oczekiwania skróci się dla wszystkich. Czasem mam wrażenie, że niektórzy samorządowcy woleliby, aby mieszkańcy nie oczekiwali od nich konkretnych rozwiązań. Samorządy wydają obecnie 4,5 mld zł rocznie na inwestycje i programy zdrowotne. I obydwa te działania nie są wcale jedynymi, najlepszymi ani optymalnymi sposobami wydawania pieniędzy na zdrowie. My zatem dajemy możliwość dodatkowego finansowania świadczeń zdrowotnych. Szczerze mówiąc, przy okazji tej rozmowy chciałbym zaapelować do samorządowców do jak najrychlejszego skorzystania z tej możliwości - to wielka szansa na pomoc dla swoich placówek, a także rozwiązanie konkretnego, najbardziej palącego problemu polskiego systemu służby zdrowia, jakim są długie kolejki.

Problemem jest nie tylko system funkcjonowania służby zdrowia, lecz także brak personelu, lekarzy.

Oprócz pieniędzy personel jest kolejnym problemem w służbie zdrowia na całym świecie. Warto zwrócić uwagę, że istotne jest zorganizowanie systemu: w Polsce wszyscy chcą się leczyć u specjalistów, więc brakuje ich bardziej niż tzw. generalistów. Jedną z pierwszych moich decyzji było szkolenie większej liczby lekarzy. I od jesieni właśnie to robimy.

Ci lekarze wyjadą leczyć w innym kraju…

Nie grozi nam w tej chwili żaden dramatyczny exodus lekarzy. Jesteśmy ich eksporterem, ale są też tacy, którzy przyjeżdżają. Nasi lekarze często wracają do Polski z zagranicy. Migracja może być korzystna - ludzie zyskują nowe doświadczenia nie tylko medyczne, ale i organizacyjne. Również pielęgniarki staramy się zachęcić do zostawania w kraju i nieporzucania zawodu - dążymy do poprawy warunków ich pracy i rozwoju zawodowego, a także kształcenia osób mających wesprzeć je w codziennej pracy, np. asystentów.

Może Brexit przyczyni się do powrotu polskich lekarzy?

Wątpię. Jeśli Brytyjczycy zdecydują się ograniczać komuś możliwość pracy, to na pewno nie lekarzom. Nie sądzę więc, żeby miało to jakiś większy wpływ na polską służbę zdrowia.