Dzieci otrzymują wiele ważnych szczepionek ochronnych w pierwszym i drugim roku życia. Niekorzystny wpływ antybiotyków na reakcję odpornościową zaobserwowano po podaniu m.in. szczepionek przeciwko polio i krztuścowi – poinformowało czasopismo naukowe „Pediatrics”. Zamieściło badania przeprowadzone pod kierunkiem prof. Michaela Pichichero z Rochester General Hospital Research Institute w Nowym Jorku. Przeanalizowano w nich próbki krwi 560 dzieci zgromadzone podczas rutynowych wizyt u pediatrów. Spośród nich 342 maluchów otrzymało 1 700 cykli antybiotyków, a pozostałe 218 dzieci nie było nimi leczonych.
Skuteczność szczepionek w pierwszych latach życia dziecka
- To jest pod względem metodycznym niezwykle elegancka praca, która daje bardzo zaskakujące wyniki. Myśmy wprawdzie od dawna wiedzieli, że antybiotyki mogą powodować dysfunkcje flory jelitowej, były znane skutki długofalowe, populacyjne antybiotyków – np. te, że osoby je przyjmujące są bardziej narażone na alergie, astmę, choroby cywilizacyjne etc. Natomiast to proste badanie wykazało, że skuteczność popularnych szczepionek, które wykonuje się dzieciom w pierwszym i drugim roku życia była osłabiona u tych, które otrzymały kuracje antybiotykowe – skomentował dr hab. n. .med Wojciech Feleszko - pediatra, pulmonolog immunolog z WUM.
Jak zaznaczył, w obu grupach dzieci – zarówno tych, które otrzymywały antybiotyki, jak i tych, które ich nie brały, zmierzono poziom przeciwciał przeciwko błonicy, krztuścowi i tężcowi, a potem porównano wyniki. Okazało się, że każdy pojedynczy kurs antybiotyków obniżał stężenie przeciwciał na te choroby od 5 do 11 proc. wraz z każdym cyklem antybiotykoterapii. W drugim roku życia, po podaniu dawki przypominającej, spadek reakcji na te szczepionki wynosił od 12 do 21 proc. - A to sporo – podkreślił naukowiec. Dodał, że – co interesujące – najbardziej szkodliwe były antybiotyki o szerokim spektrum działania, cefalosporyny, albo np. amoksycylina z dodatkiem kwasu klawulonowego. - Natomiast antybiotyki celowane – np. penicylina – ten efekt miały znacznie mniejszy – dodał.
Poza tym, co podkreślił, dłuższy "kurs antybiotykowy", np. 10-dniowy, był gorszy dla odporności, niż krótszy, np. 5-dniowy. - Po tym pięciodniowym w zasadzie negatywnego efektu nie obserwowano – wskazał dr Feleszko.
W badaniach wyrażono przypuszczenie, że powrót krztuśca w USA może być związany właśnie z tym, że nadużywa się terapii antybiotykowej wśród najmłodszych. Na pytanie, czy coraz częstsze przypadki występowania krztuśca w Polsce mogą być związane właśnie z tym samym problemem, dr Feleszko odpowiedział: - Ten argument dotyczący antybiotyków jest argumentem bardzo świeżym. To jest pierwsze badanie, które to wykazuje. Jest uderzające, gdyż myśmy do tej pory wiązali powrót krztuśca z innym rodzajem szczepionki, niż ta, którą stosowano 20-30 lat temu. Ta współczesna, czyli szczepionka acelularna (zawiera jedynie wybrane antygeny pałeczki krztuśca, a nie całe zabite komórki patogenu) daje o wiele mniej powikłań, niż poprzednia szczepionka, pełnokomórkowa, jednak za większe bezpieczeństwo szczepionki płacimy cenę, którą jest jej mniejsza immunogenność – nasz układ odpornościowy słabiej odpowiada, kiedy pojawią się w organizmie bakterie wywołujące objawy krztuśca, czyli Bortedella pertussis i wytwarzane przez nie toksyny powodujące zapalenie tchawicy i oskrzeli – wyjaśnił lekarz.
Zaraz jednak zapewnił, że współczesna szczepionka przeciwko krztuścowi (zwanemu kiedyś kokluszem) być może nie chroni populacji idealnie, ale jednak sprawia, że nawet jeśli zaszczepione przeciwko tej chorobie dziecko zachoruje, to przebieg infekcji jest łagodny, a przede wszystkim nie ma zagrożenia życia, gdyż przed laty wiele nieszczepionych dzieci umierało na to schorzenie. W Polsce w latach 50. w ciągu jednego roku na krztusiec umierało ponad 1300 dzieci.
Zapytany, czy podobny skutek – obniżona odpowiedź układu immunologicznego po podaniu szczepionki – może dotyczyć także dorosłych, którzy przyjmują zbyt wiele antybiotyków, dr Wojciech Feleszko zwrócił uwagę, że badanie dotyczyło dzieci w wieku 0-2 lata, które są idealnym modelem badawczym, gdyż ludzki mikrobiom jest wówczas w fazie kształtowania się. Dlatego interwencje antybiotykowe zaburzające mikrobiotę w tym wieku mają długofalowe skutki. - Myślę, że u dorosłych taki efekt mógłby zostać zaobserwowany, ale prawdopodobnie będzie on znacznie łagodniejszy – wskazał dr Feleszko.
Co zmienia mikrobiotę jelitową?
Dodał, że jeśli chodzi o osoby dorosłe, to jeśli się bada u nich nowoczesnymi narzędziami różnorodność mikrobioty jelitowej okazuje się, że wiele czynników zmienia znacząco jej skład (przyjmowanie leków, antybiotyków, leczenie onkologiczne, ale także podróże czy problemy biegunkowe również powodują zmiany w mikrobiocie), ale nie umiemy jeszcze powiedzieć, na ile długofalowe skutki to może mieć dla organizmu.
Co prawda mikrobiota, czyli te wszystkie patogeny, które „koczują” w ludzkich ciałach są w ostatnich latach coraz popularniejszym obiektem badań naukowców, ale dopiero raczkujemy w jej poznawaniu. Jej zaburzeniom przypisuje się występowanie różnych schorzeń, niekoniecznie kojarzących się z jelitami, jak chociażby depresja. - Kiedyś uważano, że te wszystkie mikroorganizmy stanowią zaledwie jakiś balast w naszym układzie pokarmowym. I biorą one udział zaledwie w trawieniu pokarmów. A trzeba wiedzieć, że człowiek nosi w sobie od 1,5 do 2,0 kg różnych bakterii, czyli całkiem sporo – zauważył naukowiec.
Jednak, jak wskazał, z biegiem lat się okazało, że przysparzają one także pewnych korzyści ich gospodarzowi, poza samym trawieniem. - Np. pomagają w dostarczaniu witamin, degradacji różnych cząsteczek alergenowych, nawet wywierają korzystny efekt immunologiczny, który przenosi się poza układ pokarmowy. W środowisku badaczy zaczęto mówić o „osiach” – np. osi „jelito-płuca”. A potem pojawiło się określenie „oś jelito-mózg”, gdyż powiązano zmiany w mikrobiocie z niektórymi chorobami ośrodkowego układu nerwowego.
- Dzisiaj jesteśmy świadomi tego, że ten aktywny metabolizm, te mikroorganizmy, bakterie, które nam towarzyszą, jak poważny efekt ogólnoustrojowy one wywierają – zaznaczył dr Wojciech Feleszko. Podkreślił też, że – jego zdaniem – jesteśmy dopiero na początku naukowej drogi, której przejście może nam przynieść rozwiązania.
- Wiemy, że te mikroorganizmy są, że na nas działają na wiele sposobów, ale jeszcze nie potrafimy w sposób konstruktywny poprawiać składu mikrobioty w taki sposób, żeby działała jeszcze silniej na naszą korzyść – dodał.
Dr Feleszko zapytany o to, dlaczego polscy lekarze zbyt obficie wypisują recepty na antybiotyki, odpowiedział, że jest to problem wielu krajów rozwiniętych, nie tylko Polski. Wprawdzie nie zaliczamy się do europejskiej czołówki oszczędzających antybiotyki, tak jak Holendrzy czy Skandynawowie, ale jednak polscy lekarze są bardzo świadomi zagrożeń, jakie sprawia nieostrożna i nadmierna antybiotykoterapia. Niemniej jednak należy pamiętać, jaką jest wielką zdobyczą i ile ludzkich istnień uratowała.
- Przed 1940 r., zanim odkryto penicylinę, a potem inne antybiotyki, zwyczajne otwarte złamanie kości piszczeli czy udowej mogło, i często kończyło się śmiercią z powodu gangreny. Albo bakteryjne zapalenie płuc – to także była śmiertelna choroba. Albo gruźlica - śmierć z powodu tej choroby była chlebem powszednim. Dlatego antybiotyki były ogromną zdobyczą. Dopiero w latach 60. i 70. XX wieku zaczęto sobie zdawać sprawę, że nie wszystkie zakażenia pochodzą od bakterii, że istnieją także inne mikroorganizmy, zaczęto także mówić o tym, że z antybiotyków korzystamy za często i niepotrzebnie, że może to mieć negatywny wpływ na zdrowie ludzi – wytłumaczył naukowiec.
Antybiotykooporność w różnych krajach europejskich
Jak wskazał, obecnie potrafimy dokładnie porównywać systemy zdrowotne różnych krajów w Europie. ECDC, czyli Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób publikuje raporty, w których pokazuje, jak wygląda antybiotykooporność w różnych krajach europejskich. Z tych raportów dowiadujemy się, kto tych antybiotyków używa więcej, a kto mniej.
- Najmniej antybiotyków używają Holendrzy i Skandynawowie. Zwłaszcza Holandia ma długie i dobre tradycje poradnictwa, jak racjonalnie stosować antybiotykoterapię i tych antybiotyków używać jak najmniej - powiedział dr Feleszko. Podkreślił, że tamtejsi lekarze mają bardzo jasne instrukcje dotyczące ordynowania antybiotyków. Ponadto jest duża społeczna świadomość, że nadmierne stosowanie tych leków jest szkodliwe.
Jak podkreślił, jeśli chodzi o Polskę, to jeszcze 10 lat temu byliśmy w fatalnej sytuacji, natomiast akcja pod nazwą Narodowy Program Ochrony Antybiotyków wykonała ogromną pracę, której kluczowym elementem było opracowanie krajowych rekomendacji leczenia najczęstszych chorób infekcyjnych, a które dziś na pamięć zna każdy pediatra, internista, i lekarz rodzinny. Każdy z tych specjalistów już ma wskazówkę, jak w poszczególnych chorobach układu oddechowego, bo w ich przypadku najczęściej są przepisywane antybiotyki, racjonalnie stosować terapię antybiotykową. - Oczywiście, jest wciąż sporo codziennych błędów, jeśli chodzi o stosowanie antybiotykoterapii – przyznał dr Feleszko. Biorą się one z wielu przyczyn: bo brakuje szybkich narzędzi diagnostycznych, bo lekarz pracuje pod presją czasu, bo doktor boi się powikłań, gdyż weekend nadchodzi i ten nie chce zostawiać pacjenta samego, bez pomocy, wreszcie bo pacjent się tych leków domaga.
- Jednak świadomość szkodliwości nadmiernej antybiotykoterapii, jaka nastąpiła w ciągu ostatnich dziesięciu lat, to przełom. Jest coraz większa – wskazał naukowiec.
Jego zdaniem, jest wiele do zrobienia, jeśli chodzi o świadomość społeczną. Zarówno wobec lekarzy, którzy powinni być bardziej asertywni w ordynowaniu leków, jak i pacjentów - oni także powinni zwracać uwagę na to, co się im przepisuje. - Świadomy pacjent może powiedzieć: panie doktorze, może spróbujmy inaczej, bez antybiotyków. Dobry lekarz powinien rozważyć taką możliwość, choć nie zawsze ona istnieje, gdyż są choroby, których nie można zwalczyć inaczej, niż stosując właśnie antybiotyki. Często pojawiają się pytania, czy rzeczą odpowiednią jest próbowanie na pacjentach kolejnych antybiotyków w nadziei, że któryś z nich zadziała.
Kiedy wykonać antybiogram?
Na pytanie, czy może bardziej racjonalne byłoby wykonanie antybiogramu, czyli badania, dzięki któremu możemy się dowiedzieć, czy dany antybiotyk będzie skutecznie zwalczał konkretnego patogena, dr Feleszko wyjaśnił: - To jest zbyt trudne badanie, chociażby z tego względu, że musielibyśmy mieć dobrze pobrany posiew, a w bardzo wielu chorobach nie ma takiej możliwości, bo nie ma materiału skąd wziąć – wytłumaczył. Dał przykład: jeśli ktoś ma zapalenie płuc, albo oskrzeli, to czy możemy sięgnąć tzw. wymazówką do płuc, do samych pęcherzyków płucnych, gdzie toczy się zapalenie, albo właśnie do oskrzeli? Tego nie da się zrobić. - Natomiast posiew z nosa przyniesie nam tylko obraz tego, co się dzieje w górnych drogach oddechowych – wskazał.
Dlatego antybiogram wykonuje się jedynie w tych sytuacjach, kiedy jest to możliwe. Np. w zakażeniu układu moczowego. - Wówczas nasiusiamy do probówki i po kilku dniach zapewne będziemy mieli wynik – powiedział doktor Feleszko.
Jak zaznaczył, poważniejszy problem polega na tym, że wyhodowanie patogenów w środowisku laboratoryjnym zajmuje 2-3 dni, a potem sprawdzenie, jak działa na nie lek, to kolejne 2-3 dni. - A przecież każdy pacjent oczekuje, że jego stan się natychmiast poprawi, że za kilka dni będzie zdrowy – podkreślił.
Jak dodał, takie badania prowadzi się w szczególnie skomplikowanych przypadkach klinicznych, co czasem prowadzi do zmiany używanych leków. Natomiast w podstawowej opiece zdrowotnej, w ambulatorium, nie ma na to czasu. - Robimy tzw. antybiotykoterapię empiryczną, odpowiadającej temu, co świat naukowy ustalił – że dany specyfik w danym schorzeniu bywa najbardziej skuteczny – wyjaśnił.
Dr Feleszko zapytany o to, jaka - jego zdaniem - jest terapeutyczna przyszłość bakteriofagów, czyli wirusów niszczących określone typy bakterii, odpowiedział, że świat naukowy wiąże z nimi wielkie nadzieje. Ich skuteczność polega na tym, że nawet odporne na dany antybiotyk bakterie, są bezsilne wobec wirusów „wycelowanych” w konkretny ich szczep. - To jest jedna ze ścieżek, która mogłaby spowodować, że będziemy mieli broń inną, dającą mniej niepożądanych skutków, niż antybiotyki – zgodził się dr Feleszko. Jednak zauważył, że od kilkudziesięciu lat badania nad bakteriofagami nie wyszły ze strefy eksperymentalnej. - Ale czy to wkrótce się zmieni? – retorycznie zapytał. I zaapelował, żeby specjaliści leczący ludzi mieli na uwadze, że antybiotyki nie są remedium na wszystko. A co więcej, mogą mieć więcej działań niepożądanych, niż do tej pory moglibyśmy je zauważyć.