Otyłość - przeważający czynnik ryzyka, stanowiący o ciężkim przebiegu Covid-19

Jak wygląda w chwili obecnej sytuacja na Oddziale Intensywnej terapii szpitala CSK MSWiA w Warszawie?

Dr n. med. Rafał Wójtowicz: Sytuacja jest trudna. Mamy bardzo dużo pacjentów w ciężkim stanie z niewydolnością oddechową, niejednokrotnie również w połączeniu z niewydolnością wielonarządową. W mojej Klinice od dłuższego czasu wszystkie miejsca są zajęte. Każdego dnia odbieram kilkanaście telefonów z całej Polski z prośbą o przyjęcie pacjenta. W Klinice znajdują się 42 stanowiska, które pracują non stop, co oznacza, że wolne łóżko to widok niespotykany. Pacjenci, którzy wymagają wsparcia układu oddechowego, czekają w kolejce na przyjęcie do oddziału intensywnej terapii już w oddziałach internistycznych.

Od wiosny w CSK MSWiA prowadzone są różnego rodzaju badania nad COVID-19, stosowane są także nowatorskie metody leczenia pacjentów znajdujących się w stanie najcięższym. Która z metod jest najskuteczniejsza?

Pojawia się wiele doniesień naukowych na temat metod leczenia COVID-19, ale nie idą za tym żadne twarde dowody, potwierdzające ich skuteczność. Do tej pory nie udało się wykazać wyższości jednej metody nad drugą. W Polsce ukazały się zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych oraz wytyczne Krajowego Konsultanta w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii, dotyczące leczenia pacjentów z COVID-19. Zalecenia te nie są jednak spójne. Różnica wynika z tego, że mamy do czynienia z pacjentami znajdującymi się w innych stadiach zaawansowania choroby wywołanej wirusem SARS-CoV-2. Stanowisko naszego konsultanta mówi, że poza deksametazonem nie ma dowodów na skuteczność leków, które próbowano do tej pory stosować w leczeniu COVID-19, w tym leków przeciwwirusowych, antybiotyków, leków przeciwmalarycznych, czy też samego remdesiviru. Lekarze chorób zakaźnych dokonali podziału choroby na cztery stadia, w zależności od nasilenia objawów. I być może w pierwszych stadiach część z tych leków będzie miała swoje zastosowanie. Niemniej jednak nadal brakuje randomizowanych badań, które udowodniłyby ich skuteczność. Obecnie w naszym szpitalu opracowujemy wytyczne komitetu terapeutycznego na podstawie tych dwóch zaleceń stworzonych w Polsce. Chcemy stworzyć wspólny konsensus.

Jak więc przebiega leczenie pacjenta, który do was trafia?

Do Oddziału Intensywnej Terapii trafiają pacjenci, znajdujący się w zaawansowanej fazie choroby COVID-19. Często już z poważnymi powikłaniami w przebiegu zakażenia. Pacjenci ci poddawani są odpowiedniej terapii respiratorem. Realizujemy m.in zalecenia badania RECOVERY, stosując sterydoterapię pod postacią niskich dawek deksametazonu. Warto zaznaczyć, że dla pacjentów znajdujących się w ciężkim stanie lekarze chorób zakaźnych proponują wysokie dawki tego leku, ale nie mamy ścisłych danych, by były one zasadne. Każdy pacjent wymaga innego podejścia. Zauważyliśmy również, że u pacjentów z chorobą COVID-19 występuje istotne ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Dlatego bardzo ważna jest odpowiednia profilaktyka przeciwzakrzepowa. I tutaj warto podkreślić, że stosowane dawki leków przeciwkrzepliwych są większe niż te, które zwyczajowo były stosowane na oddziałach intensywnej terapii jeszcze przed epidemią koronawirusa.

Czy od wiosennej fali epidemii pojawiły się jakieś nowe metody leczenia?

Od pojawienia się pierwszego pacjenta badanych było wiele leków i środków terapeutycznych, jak dotąd bez ewidentnej przewagi któregokolwiek z nich. Stosunkowo nową, ale zarazem bardzo skuteczną metodą, okazała się metoda leczenia wysokimi przepływami tlenu. Jest to forma pomostowa pomiędzy klasyczną terapią, kiedy pacjentowi z niewydolnością układu oddechowego podajemy tlen przez nos lub maskę tlenową, a terapią respiratorem, gdy chory wymaga intubacji i mechanicznego kontrolowania oddechu. Dzięki wysokim przepływom tlenu wielu pacjentów może uniknąć intubacji, która jest przełomowym momentem w leczeniu, gdyż świadczy o znacznym załamaniu funkcji układu oddechowego i zwiększa śmiertelność. Ponadto, ważna jest również odpowiednia płynoterapia, profilaktyka antybiotykowa, pielęgnacja i rehabilitacja chorego.

A co z remdesivirem? WHO oświadczyło, że ma on niewielki wpływ na efekt leczenia COVID-19.

W szpitalu MSWiA stosujemy remdesivir, jednak jego zastosowanie jest zasadne tylko na wczesnym etapie choroby i wówczas, gdy już na początku zakażenia widzimy, że nasilenie replikacji wirusa w organizmie pacjenta jest duże, co może świadczyć, że przebieg choroby będzie ciężki. Stosowanie tego leku przestaje być zasadne, kiedy pacjent choruje powyżej siedmiu dni i przeszedł już okres intensywnej replikacji wirusa.

Co jest zatem najskuteczniejsze w leczeniu najcięższych przypadków zachorowań?

Każdy przypadek zachorowania jest inny i nie ma gwarancji, że to samo leczenie przyniesie taki sam efekt u każdego pacjenta. Co więcej, nie da się także jednoznacznie stwierdzić, że wiek pacjenta wpłynie na przebieg choroby. Być może badanie genetyczne, które prowadzimy od pewnego czasu w naszym szpitalu, pozwoli odpowiedzieć na pytanie, jakie cechy organizmu predestynują do tego, że przebieg choroby jest cięższy. Warto byłoby mieć taką informację, moglibyśmy wcześniej wdrożyć różnego rodzaju działania prewencyjne, odpowiednio monitorować pacjenta, a także przygotować się na odpowiednie leczenie. To wymaga dalszych badań nad określeniem odpowiednich czynników w genomie.

Obok badań nad osoczem, czy też nad wspomnianym już remdesivirem, to już kolejne badanie, które prowadzicie Państwo w szpitalu MSWiA nad COVID-19. Na czym ono polega?

Chcemy znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego pacjent bez obciążeń, bez chorób towarzyszących, może odpowiedzieć na zakażenie wirusem pod postacią ciężkiego przebiegu choroby. Dlaczego u jednych pacjentów występuje tzw. burza cytokinowa i pojawia się zagrożenie dla życia, a u innych przebieg choroby jest łagodny. Pacjentowi, który wyrazi zgodę na udział w badaniu, pobieramy próbkę krwi, z której określony zostaje materiał genetyczny. Następnie w całym genomie poszukiwane są wspólne cechy dla pacjentów, którzy przechodzą tę chorobę w sposób bardzo ciężki, i dla pacjentów, którzy przechodzą ją lżej. Być może znajdziemy jakieś podobieństwa w genomach, które pozwolą nam wydzielić grupy ryzyka.

Czynnik wieku odgrywa znaczącą rolę?

Wiadomo, że wiek w tej chorobie zawsze będzie miał znaczenie, im pacjent starszy i ma więcej obciążeń, tym jego odporność jest niższa, a ryzyko powikłań wyższe. Natomiast zastanawiające jest, że niektórzy młodzi pacjenci, u których spodziewalibyśmy się łagodnego przebiegu COVID-19, chorują bardzo ciężko z istotnymi powikłaniami.

Czy da się już teraz wskazać, które cechy organizmu decydują o tym, że przebieg choroby jest ciężki?

Jako przeważający czynnik ryzyka, stanowiący o ciężkim przebiegu choroby, należy wymienić otyłość. Często słyszymy w środkach masowego przekazu, że pacjent jest bez obciążeń, a mimo to choruje ciężko. Jednak nie mówi się już o tym, że jest to pacjent ze znaczną otyłością. Otyłość jest jednostką chorobową, mającą swoje miejsce w międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD10.

Wiek nie jest gwarantem, że przebieg choroby będzie łagodny?

Nikt nie da gwarancji, że jeśli jestem młodym i zdrowym człowiekiem to przechoruję COVID-19 łagodnie i bez powikłań. To błędne myślenie. W chwili obecnej mamy wielu młodych pacjentów w wieku około 30 lat i mniej, którzy przechodzą zakażenie w sposób bardzo ciężki i co więcej, choroba pozostawia w ich organizmie trwałe uszkodzenia. Niedawno mieliśmy pacjenta, niespełna 30-letniego zawodowego sportowca, który przeszedł chorobę bardzo ciężko. Co prawda bez konieczności wsparcia układu oddechowego respiratorem, niemniej wymagał intensywnej terapii, a także wsparcia za pomocą terapii wysokimi przepływami tlenu. A więc można powiedzieć, że był na pośrednim szczeblu wspomagania układu oddechowego. Po przebytej chorobie jego wydolność fizyczna spadła o 2/3. To świadczy o tym, że młodzi ludzie także mają się czego bać, bo nie każdy przejdzie COVID-19 jak zwykłe przeziębienie. Część osób będzie miała trwałe ślady prawdopodobnie do końca życia.

Jakie widzi Pan największe zagrożenia dla dalszego przebiegu epidemii?

Boję się sytuacji, w której część personelu ulegnie zakażeniu, a takie sytuacje powoli zaczynają mieć miejsce w naszym szpitalu. Podkreślę jednak, że są to zakażenia, do których nie doszło w pracy, tylko poza szpitalem. W prywatnych mieszkaniach, w restauracjach, wszędzie tam, gdzie ludzie spotykają się bez odpowiedniego zasłonięcia ust i nosa. Jest to powodem mojego zmartwienia, gdyż w pewnym momencie, może dojść do masowych zakażeń personelu medycznego, a w ślad za tym pójdzie także konieczność objęcia kwarantanną pozostałej, zdrowiej części personelu. W efekcie możemy sobie po prostu nie poradzić. A przecież, jeśli nie będziemy mieli kadry medycznej, to żadne miejsca intensywnej terapii nam nie pomogą, bo nie będzie miał kto ich obsłużyć. Pojawiają się już głosy, by nie wysyłać medyków na kwarantanny, bo brakuje kadry. Z jednej strony jest to być może konieczne, ale z drugiej, jeżeli nie opanujemy wirusa, będziemy mieli jeszcze większe kłopoty. Moja klinika pracuje na maksymalnych obrotach, a i tak brakuje rąk do pracy.

Kiedy Pana zdaniem nastąpi moment krytyczny?

Niestety obserwując zachowania społeczeństwa, wydaje mi się, że bardzo duże kłopoty możemy mieć już całkiem niedługo. Część ludzi zupełnie ignoruje problem pandemii. Uważa, że on ich nie dotyczy, że wirusa nie ma, że to mistyfikacja. Może nas to sporo kosztować i liczba zakażeń będzie rosła. Biorąc pod uwagę, że na ten moment, gdy rozmawiamy, jest 19 tys. przypadków, przewidujemy, że po weekendzie będzie to już ponad 20 tys.

Czy jest jakieś światełko w tunelu?

Na chwilę obecną nie mamy cudownego leku na koronawirusa i przed nami jeszcze daleka droga. Myślę, że nawet wynalezienie szczepionki na COVID-19 nie rozwiąże problemu z dnia na dzień i będziemy się z nim borykali jeszcze bardzo długo. Badania ankietowe pokazują, że tylko 50 proc. poddałoby się szczepieniom.

Czy na wiosnę po zakończeniu sezonu grypowego możemy się spodziewać zmniejszenia liczby zachorowań?

Jedno lato z wirusem mamy już za sobą i myślę, że możemy się spodziewać takiego lata, jakie było w tym roku. Obserwowaliśmy spadek zachorowań, aczkolwiek wirus całkowicie nie zniknął.