Kolejna debata z cyklu Wspólnie dla Zdrowia, która odbędzie się we wrześniu w Krynicy, będzie poświęcona problemom ekonomicznym w sektorze ochrony zdrowia. Tam też poprowadzi Pan dyskusję poświęconą m.in. wykorzystaniu sprzętu medycznego. Najwyższa Izba Kontroli wielokrotnie wskazywała, że szpitale, które zakupiły specjalistyczny sprzęt, nie wykorzystywały go tak, jak planowano we wnioskach o dofinansowanie. Liczba faktycznie udzielonych świadczeń była niższa od przewidywanej.

Reklama

Dr Artur Prusaczyk: Trudno nie zgodzić się z tymi wnioskami. Znając realia pracy ambulatoryjnej oraz szpitalnej muszę potwierdzić, że jednym z głównych problemów ochrony zdrowia w Polsce jest nieoptymalne wykorzystanie inwestycji strukturalnych, czyli w bazę lokalową i sprzęt, a także w zasoby ludzkie. Wszystkie inwestycje powinny służyć realizacji procesów, które prowadzą do osiągania konkretnych, założonych wyników zdrowotnych, przy jak najwyższej efektywności ekonomicznej i organizacyjnej.

Kiedy wobec dyrektora szpitala padają zarzuty, że sprzęt jest źle wykorzystywany, wówczas – najczęściej – odpowiada, że NFZ zakontraktował zbyt mało usług, że skończyły się pieniądze, a szpital nie będzie dopłacał do wykonywanych badań.

Po części jest to prawda. Jednak problem polega na tym, że zdecydowana większość kadry zarządzającej – mówię to, jako praktyk – nie ma wystarczającego przygotowania, a często i wykształcenia niezbędnego do zarządzania złożonymi procesami w ochronie zdrowia, z uwzględnieniem aspektów ekonomicznych. Z tego powodu często dochodzi do niezrozumienia, a wręcz błędnej interpretacji intencji płatnika i istoty zawartych z nim kontraktów; stąd błędne decyzje, nadmierne inwestycje a jednocześnie niedofinansowanie pracowników. Tymczasem kierowanie placówką medyczną wymaga specjalistycznej wiedzy z zakresu zarządzania - trzeba być do tego przygotowanym. Wykształcenie medyczne i ewentualnie roczne, podyplomowe studia z zakresu zarządzania są dalece niewystarczające, aby dobrze zarządzać tak złożoną organizacją jak szpital lub sieć przychodni AOS i POZ. Efektywne zarządzanie takimi organizacjami wymaga zespołowej pracy wielu wysokiej klasy specjalistów z różnych dziedzin oraz stałej ewaluacji procesów zarządczych z wykorzystaniem systemów informatycznych i zintegrowanych systemów informacyjnych. Na szczęście, świadomość tego jest coraz powszechniejsza. Według mnie w ostatnich latach sytuacja zaczęła się zmieniać na lepsze.

Powiedział pan, że "po części jest prawdą", iż przyczyną ograniczonego wykorzystania aparatury medycznej są niewielkie kontrakty. Czy rzeczywiście dyrektorzy nie mają możliwości manewru?

Często specjalistyczny sprzęt jest użytkowany tylko w ograniczonym zakresie. Upraszczając można powiedzieć, że w badaniach mamy procedury przesiewowe, diagnostyczne, w tym weryfikacyjne, oraz kontrolne. Jeżeli używamy sprzętu tylko do procedur diagnostycznych, co stanowi od 10 do 20 procent realnego zapotrzebowania, to w 80-90 procentach sprzęt jest niewykorzystany. W większości krajów rozwiniętych sprzęt w ochronie zdrowia pracuje, co najmniej 12 godzin na dobę. W Polsce jest to zwykle tylko kilka godzin aktywnej pracy. To m.in. skutek nieskoordynowania inwestycji w aparaturę, a w konsekwencji rozproszenia skromnych środków finansowych i kadr. Przy ograniczeniach kadrowych i finansowych, z którymi mamy i będziemy mieć do czynienia także w przyszłości, każda złotówka wydana na infrastrukturę i aparaturę medyczną musi być wydana wyłącznie tam, gdzie najefektywniej zostanie spożytkowana na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych pacjentów. Upraszczając powiem - taksówkarz, który robi jeden kurs dziennie nie zarobi na samochód ani na rodzinę.

Żeby zarobić musi mieć klientów. Podobnie jest ze szpitalem. Żeby mógł zarobić na sprzęcie musi się postarać o kontrakty.

Reklama

To tylko z pozoru oczywiste. Jest w Polsce bardzo dużo programów badań przesiewowych, ale szpitale nie zabiegają o nie. Podam przykład tomografii: zastosowanie jej w badaniu przesiewowym dotyczącym raka płuca w grupie podwyższonego ryzyka, czyli u palaczy powyżej 50 roku życia, daje bardzo dobre wyniki. Jednak bardzo mało jednostek stara się o podjęcie współpracy z Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, który systematycznie zamieszcza ogłoszenia dotyczące tej sprawy. Jest to jedna z przyczyn bardzo późnego rozpoznawania raka płuca w Polsce, a przez to złego rokowania dla chorych. A przecież onkolodzy od lat alarmują, że to właśnie późne rozpoznawanie nowotworów jest przyczyną tego, że mamy jedne z najgorszych wyników w Europie w zakresie ich leczenia.

Jakich innych badań to jeszcze dotyczy?

Podobnie jest z badaniami przesiewowymi pod kątem raka jelita grubego. Wiemy, że wiele jednostek mogłoby uzyskać kontrakty na ich realizację, ale się nie starają, bo realizacja tych badań jest związana z wysokimi wymaganiami jakościowymi. To samo dotyczy programu badań w kierunku raka szyjki macicy. Infrastruktura jest wykorzystywana do wykonywania cytologii uzupełniającej, tzw. W2, która nie posiada kontroli jakości przez MZ, a badania cytologiczne przesiewowe są realizowane tylko w niewielkim stopniu. Podobnie - choć na szczęście trochę lepiej - jest programem przesiewowym dotyczącym raka piersi.

Dlaczego tak się dzieje?

Ponieważ rozliczenie tych kontraktów wymaga większego zaangażowania. Ale przede wszystkim niezbędne są inwestycje, w jakość i efektywność. A to wymaga umiejętności zarządzania.

Chce pan powiedzieć, że problem leży po stronie osób zarządzających szpitalami?

Medycyna jest trudną sztuką, ale zarządzanie ochroną zdrowia jest równie trudne. Pracownicy medyczni nie mogą zajmować się zarządzaniem ochroną zdrowia bez gruntownego przeszkolenia i odpowiednich umiejętności. Podobnie ekonomiści nie mogą leczyć ludzi. Obecnie jesteśmy w takiej sytuacji, że nie potrafimy efektywnie zarządzać tym, co jest nam dane, a mimo bezspornych niedostatków, dane nam jest dużo.

A może czasem za dużo. Może część zakupów wysoce specjalistycznego sprzętu jest nieuzasadniona?

Czasami kupuje się sprzęt, który nie jest potrzebny w określonej placówce lub jest potrzebny tylko w niewielkim stopniu. Dlatego uważam, że konieczny jest proces ewaluacyjny. Należy na bieżąco oceniać czy zakupiona aparatura jest optymalnie wykorzystana. Bez odpowiedzi na to pytanie, państwo lub samorząd, a nawet same placówki nie powinny wydawać kolejnych pieniędzy na zakup sprzętu.

Gdyby dyrektor fabryki kupił nowe urządzenie, a następnie nie wykorzystywałby go w produkcji, to właściciel wyrzuciłby go. W służbie zdrowia takie zasady nie obowiązują?

W mojej ocenia w wielu różnych miejscach należy dopatrywać się prób realizowania innych celów oraz systemowego braku odpowiedzialności z tytułu nieoptymalnych zakupów. Umowy powinny być kontrolowane nie tylko przez NIK, ale też przez różne urzędy, a szczególnie przez właściciela. Inną sprawą jest to, że aparatura medyczna w Polsce jest sprzedawana drożej niż w krajach wysoko rozwiniętych. Dlaczego tak jest? Łatwo na to sobie odpowiedzieć.

A dlaczego?

Powinny być organizowane przetargi centralne dedykowane pewnej kategorii podmiotów np. inne dla instytutów, a inne dla szpitali powiatowych. Fragmentacja zamówień sprawia, że nie można wynegocjować niższych cen. Przywilejem średniego państwa, jakim jest Polska, powinno być prowadzenie, przynajmniej po części, przetargów w sposób scentralizowany, by racjonalnie wykorzystać efektu skali. Oczywiście nie chodzi o to, aby w całej Polsce używać jednego typu sprzętu, ale można wybrać kilka typów urządzeń, które będą dopasowane do lokalnych potrzeb. Platformy zakupowe zarządzane przez MZ, NFZ, wojewódzkie wydziały zdrowia, samorządy czy nawet porozumienia szpitali i podmiotów leczniczych działających w lecznictwie ambulatoryjnym to doskonałe narzędzie do kupowania taniej. A to, gdzie lokować nowoczesny sprzęt medyczny i aparaturę diagnostyczną, musi wynikać z map potrzeb zdrowotnych oraz zweryfikowanej efektywności i jakości ich zaspokojenia. To trudne, wymaga to wysiłku i zmiany dotychczasowej praktyki, ale nie ma innej drogi.

Rozmawiał: Wojciech Kamiński