Pod koniec maja amerykańskie szpitale opuścili ostatni pacjenci ranni w zamachu podczas maratonu w Bostonie. Wśród nich 34-letni Marc Fucarile, który w wybuchu stracił nogę i walczy o uchronienie drugiej przed amputacją. Na spotkaniach z dziennikarzami Fucarile nie mówił jednak o zamachu – skorzystał z okazji, by prosić społeczeństwo o datki na pokrycie kosztów leczenia. Amputacja i pobyt w szpitalu już kosztowały go kilkaset tysięcy dolarów, a ubezpieczalnia pokryje tylko część tej sumy.

Fucarile dołączył tym samym do długiej listy innych ofiar zamachu, które zamiast myśleć o odbudowie życia, przede wszystkim martwią się tym, jak spłacić medyczny dług i czy będzie ich stać na kolejne w razie potrzeby operacje oraz rekonwalescencję. Gdy dziennik „Boston Globe” opublikował niedawno serię portretów ofiar braci Carnajew, 31-letnia Mary Daniel, również po odjęciu nogi, powiedziała: „Żałuję, że straciłam w szpitalu aż 6 tygodni, bo jestem przez to do tyłu ze zbiórką pieniędzy na leczenie. Trzeba kuć żelazo póki gorące, bo publiczne zainteresowanie z czasem maleje”.

Okaleczone osoby mogą się ubiegać o pomoc ze specjalnego funduszu, na który wpłynęło do tej pory ponad 30 mln dol. od darczyńców. Wiadomo jednak, że suma ta nie pokryje potrzeb wszystkich 260 poszkodowanych, w tym 15 osób, które straciły kończyny. Proteza kosztuje nawet kilkadziesiąt tysięcy dolarów, dzień pobytu w szpitalu od 4 tys. wzwyż. Sam przejazd karetką do szpitala – standardowy 1 tys.

Narodowa hańba

Oto oblicze amerykańskiego systemu zdrowia: ceny usług medycznych przyprawiają o zawrót głowy, bo ubezpieczalnie ograniczają pule refundowanych świadczeń przy jednoczesnym windowaniu – nawet do 30 proc. w skali roku – cen składek. Bankructwa z powodu niewypłacalności z długów medycznych stanowią już 60 proc. wszystkich upadłości indywidualnych w USA, a w 75 proc. przypadków takich bankructw występują o nie osoby posiadające ubezpieczenie medyczne. W maju tego roku Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (CDC) poinformowało, że kłopoty z opłatą za opiekę zdrowotną ma już co piąty obywatel USA.

Na pytanie, czy nie jest „narodową hańbą” to, że w najbogatszym państwie świata ofiary zamachów terrorystycznych muszą żebrać o pieniądze na leczenie, a 20 proc. narodu nie stać na wykupienie nawet podstawowego ubezpieczenia (50 mln ludzi poniżej 65. roku życia), Amerykanie zgodnie odpowiadają, że jak najbardziej. Wydawałoby się, że w takiej sytuacji powinni z niecierpliwością wyglądać wejścia w życie reformy zdrowotnej popularnie zwanej Obamacare (Affordable Care Act, ACA, czyli przystępna cenowo opieka medyczna). Przegłosowana trzy lata temu ustawa zacznie obowiązywać z początkiem przyszłego roku, ale kilka jej zapisów, np. podniesienie do 26 lat wieku, do którego dziecko może być ubezpieczone w ramach ubezpieczenia rodziców, już działa. Ale o dziwo – tak nie jest. Z sondażu przeprowadzonego kilka tygodni temu przez CNN/ORC International wynika, że im bliżej 1 stycznia 2014 r., tym większa jest liczba przeciwników Obamacare. Obecnie to aż 54 proc. badanych Amerykanów. Skąd ten paradoks?

– Ludzie wciąż nie wiedzą, czego mają się po reformie spodziewać. Rząd kompletnie zawiódł, bo nie zorganizował do tej pory żadnej akcji informacyjnej, za to przeciwnicy reformy są publicznie wyjątkowo aktywni – mówi DGP Robert Field, profesor Drexel School of Public Health w Filadelfii. Skalę panującej ignorancji i dezinformacji obrazują kwietniowe badania grupy medycznej Kaiser Family Foundation. „42 proc. obywateli Ameryki nie wie, że ACA stała się obowiązującym w kraju prawem. 12 proc. myśli, że została odwołana przez Kongres, 7 proc. – że anulował ją Sąd Najwyższy, a 23 proc. – że nie ma pojęcia, jaki jest prawny status ustawy” – podali autorzy raportu.

Co więc o Obamacare wiedzą ci, którzy twierdzą, że mają o niej choć niewielkie pojęcie? Przede wszystkim słyszeli, że rząd będzie nakładał kary na obywateli, którzy nie będą ubezpieczeni, i na przedsiębiorców, którzy nie wykupią ubezpieczenia dla pracowników. Słyszeli – z ust prawicowych komentatorów – że takie posunięcie jest niezgodne z konstytucją oraz że rośnie w siłę koalicja pracodawców zapowiadających bojkot przepisów, bo nie mają zamiaru brać udziału w procederze łamania obywatelskich praw. Słyszeli wreszcie, że po reformie to rząd będzie mówił lekarzom, co i jak leczyć, i że powszechne staną się tzw. panele śmierci, czyli rutynowe odmawianie pomocy lekarskiej osobom terminalnie chorym i starym, których po prostu nie opłaca się leczyć. Termin „panel śmierci” wprowadziła do debaty publicznej Sarah Palin, republikańska polityk, kandydatka na wiceprezydenta w 2008 r., jedna z najzagorzalszych krytyków Obamacare.

– Nie będzie paneli śmierci, a lekarze na pewno nie będą odbierać żadnych dyrektyw od urzędników. Pracodawcy w firmach zatrudniających powyżej 50 osób w pełnym wymiarze godzin rzeczywiście będą zobligowani pod groźbą kary pieniężnej w wysokości 2 tys. dol. za pracownika do zaoferowania im grupowego ubezpieczenia, ale nikt nie będzie nikogo zmuszał do jego przyjęcia – mówi Robert Field.

Wytarguj opiekę

Bez wątpienia największą zmianą wprowadzaną przez Obamacare będą rządowe instytucje o nazwie Health Insurance Exchanges (HIX) – pomyślane jako targi ubezpieczeń, na których osoby wykupujące prywatną ochronę będą mogły porównać ceny, wybrać ofertę, a jeżeli dochody będą ich kwalifikować do federalnej pomocy, dokonać zakupu po obniżonej cenie. Obamacare zabrania przy tym ubezpieczycielom odmawiania klientom sprzedaży polis ze względu na zaistniały wcześniej problem chorobowy. W chwili obecnej jest to wśród ubezpieczycieli powszechna praktyka, a odmowa może spotkać nie tylko cukrzyka, ciśnieniowca czy pacjenta z historią nowotworową, ale nawet artretyka i osobę z nadwagą. Za prowadzenie HIX-ów będą odpowiedzialne władze stanowe, a pierwsze targi odbędą się 1 października, by z nowym rokiem zainteresowani i potrzebujący bez obaw mogli wybrać się do lekarzy. Mieszkańcy stanów, w których prawicowi gubernatorzy bądź to odmówili kooperacji i stworzenia HIX-ów, bądź nie zdążyli z ich organizacją (obecnie jest ich wciąż 26), będą nabywać ubezpieczenie bezpośrednio od Departamentu Zdrowia.

Drugą najważniejszą i najbardziej widoczną zmianą w obrębie Obamacare będzie ujednolicenie w skali kraju kryteriów uprawniających osoby najuboższe do korzystania z rządowej ubezpieczalni Medicaid. Kwalifikować będą się wszyscy o rocznych dochodach poniżej 14,8 tys. dol. Obecnie progi ustalają władze stanowe, stąd bierze się zjawisko kolosalnych różnic w zakresie dostępnej pomocy w różnych zakątkach Ameryki. W Teksasie z Medicaid mogą korzystać praktycznie tylko osoby skrajnie biedne i bezdomne, bo próg ten wynosi 5 tys. dol. dochodu rocznie, podczas gdy w Illinois kwalifikują się nawet ci, którzy pracują – próg wynosi tam 20 tys. dol. Nowy Medicaid w połączeniu z działalnością HIX-ów ma zmniejszyć liczbę nieubezpieczonych w USA nawet o 23 mln. Nieubezpieczeni pozostaną już tylko ci, którzy okażą się o włos za bogaci, by korzystać z pomocy rządu, lecz za biedni, by wykupić ubezpieczenie na HIX-ie.

Reszta systemu będzie działała jak dotąd. Reforma nie przewiduje żadnej ingerencji w cenniki za usługi, nie zanosi się więc na to, że Ameryka straci pozycję lidera przebijającego na tym polu inne najbogatsze państwa na świecie. Nie obniżą się też – ku rozpaczy obywateli USA – także ceny za leki. Te też są w Ameryce najdroższe na świecie, ale choć ich temat na chwilę wypłynął podczas prac nad Obamacare, szybko znikł. W zamian za poparcie dla reformy, także finansowe, demokraci dobili bowiem z koncernami farmaceutycznymi targu i usunęli z projektu zapis o prawie rządu do negocjacji cen leków oraz do importu ich tańszych odpowiedników z zagranicy.

O ile łatwo policzyć, ilu osobom Obamacare da dostęp do ubezpieczenia, o tyle nikt nie zna odpowiedzi na pytanie – jak przełoży się to na dostęp do lekarza. – Popieram Obamacare, ale już dzisiaj czekam po kilka miesięcy na wizytę u specjalisty. Co się stanie, gdy w przychodni z dnia na dzień zjawią się dodatkowe miliony ludzi? – martwi się Margaret Sturgill, inżynier w firmie Hewlett-Packard w Kolorado.

Optymiści wskazują na efekty reformy w Massachusetts z 2006 r. (Romneycare, wprowadzona przez ówczesnego gubernatora Mitta Romneya), która zapewniła ubezpieczenie 98 proc. mieszkańcom stanu i na której Obamacare się wzoruje. Ruch w przychodniach rodzinnych wzrósł, ale tylko w pierwszych kilku miesiącach, natomiast czas oczekiwania na wizytę u specjalisty nie wydłużył się ani trochę. – Zwiększony popyt na wizyty u lekarzy rodzinnych rozwiązany został tam m.in. przez zatrudnienie w klinikach większej liczby pielęgniarek dyplomowanych i asystentów lekarzy, którzy potrafią samodzielnie radzić sobie z podstawowymi problemami medycznymi – wyjaśnia Robert Field.

To dopiero początek

Pesymiści jednak odbijają piłeczkę. Dowodzą, że ubezpieczalnie zmuszane do sprzedaży polis osobom chorym będą się starały odzyskać pieniądze, podnosząc wysokość składek innym. A przede wszystkim że Obamacare tylko przyczyni się do pogłębienia kryzysu lekarskich wakatów, który już teraz daje się Ameryce we znaki (do 2025 r. ich liczba ma wzrosnąć do 50 tys.). Przyczyny wakatowego kryzysu są strukturalne i ekonomiczne. Młodzi Amerykanie stronią od studiów medycznych, bo kosztują one zawrotną sumę ponad 200 tys. dol., konieczne jest więc wzięcie kredytu. Trudno obwiniać ich za to, że wizja spłacania wraz z odsetkami tak gigantycznego zadłużenia przez lata po zakończeniu nauki zniechęca ich do wybierania kierunków medycznych.

Kto ma rację w tym sporze (a może mają ją po części obie strony?), okaże się za kilka miesięcy. Byłoby jednak nie mniejszą narodową hańbą, gdyby za jakiś czas się okazało, że Marc Fucarile nie tylko nie ma za co, ale i nie ma u kogo się leczyć. Obamacare jest pierwszym, niezbyt odważnym krokiem w reformie amerykańskiej służby zdrowia, a potrzebne są kolejne. I to szybko.

O ile łatwo policzyć, ilu osobom Obamacare da dostęp do ubezpieczenia, o tyle nikt nie wie, jak przełoży się to na dostęp do lekarza

Kanada: za darmo, ale w kolejkach

Liberalizm nigdzie nie zapuścił korzeni tak głęboko jak w amerykańskim systemie opieki medycznej. Panuje tam, nomen omen, prawdziwa wolnaamerykanka: jeśli masz miliony, stać cię na wszystko, ale gorzej, gdy masz tylko tysiące. Jako alternatywę dla rozwiązań z USA wskazuje się to z sąsiedniej Kanady. Tam służba zdrowia jest niemal w całości finansowana przez państwo, a ceny za zabiegi nawet kilkunastokrotnie niższe niż w Stanach Zjednoczonych.

Ale na początek jeszcze trochę o USA. Setki milionów obywateli są obsługiwane przez tysiące prywatnych ubezpieczycieli oraz jeszcze więcej szpitali. Ten tłok sprawia, że tamtejsze kliniki należą do najnowocześniejszych na świecie, zaś produkcja leków i technologie medyczne stały się kopalnią złota. Do amerykańskich firm należą prawa patentowe do większości nowości farmaceutycznych, to naukowcy z USA są odpowiedzialni za 80 proc. światowych badań w dziedzinie biotechnologii. Produkcja medyczna to jeden z najważniejszych składników amerykańskiego eksportu. W samym tylko 2012 r. – podaje Departament Handlu – ich sprzedaż przyniosła ok. 44,2 mld dol.

Największym konsumentem amerykańskich nowości medycznych pozostają jednak krajowe szpitale. W efekcie pacjenci w USA mają do dyspozycji czterokrotnie więcej urządzeń do rezonansu magnetycznego w przeliczeniu na mieszkańca niż np. w Wielkiej Brytanii; podobnie jest z tomografami. Jednak amerykańska sielanka ma swoje brzydkie oblicze. Działalność takiej liczby podmiotów na rynku kosztuje krocie. Jak wynika z badań International Federation of Health Plans (prywatnej organizacji skupiającej ponad 100 ubezpieczycieli z całego świata), system zdrowotny w USA jest najdroższy na świecie. Jeden dzień hospitalizacji w 2012 r. kosztował za oceanem 4,3 tys. dol. To ponadczterokrotnie więcej niż we Francji i czternaście razy więcej niż w Polsce.

Skromne budżety

I tu wracamy do Kanady: w porównaniu do USA panuje w niej prawdziwa komuna. Ponad 70 proc. kosztów funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej opłaca państwo. Ale to nie Ottawa głowi się nad tym, skąd wziąć pieniądze na rachunki, lecz poszczególne prowincje (regiony zapewniają ponad 80 proc. finansowania systemu). W dodatku prawo gwarantuje bezpłatny dostęp do opieki zdrowotnej każdemu obywatelowi bez względu na płeć, wiek, zatrudnienie czy stan zdrowia. Z państwowej kasy opłacane są najważniejsze usługi medyczne. Z własnej kieszeni Kanadyjczycy muszą płacić za takie „fanaberie”, jak: leczenie zębów czy wizyta u fizjoterapeuty.

Choć Kanadyjczycy dorzucają się do finansowania służby zdrowia o wiele mniej niż Amerykanie, to utrzymanie systemu jest o wiele tańsze. Z danych OECD wynika, że w 2011 r. amerykański budżet wyłożył na służbę zdrowia 8 proc. PKB (całość łącznie z wydatkami prywatnymi wyniosła 17 proc. PKB – w sumie 2,6 bln dol.), a Kanadyjczycy niewiele ponad 7 proc. PKB (w sumie 10,6 proc. PKB – czyli 182 mld dol.). – Dzieje się tak dlatego, że rząd kontroluje niemal całą służbę zdrowia – mówi DGP Johan Hjertqvist, szef ośrodka Health Consumer Powerhouse, który co roku przygotowuje ocenę systemów opieki medycznej państw Zachodu.

Centrala trzyma w ryzach nie tylko budżety zdrowotne w poszczególnych prowincjach, lecz także wynagrodzenia lekarzy, z których większość pracuje w prywatnych przychodniach i klinikach – m.in. co roku wyceniane są wszystkie usługi. Ponadto rząd nie dopuszcza, by prywatny sektor pobierał opłaty za zabiegi, które zostały wpisane na państwową listę zabiegów darmowych. Za złamanie prawa lekarzowi grozi więzienie. Może się tak stać nawet w tym przypadku, gdy pieniądze za usługę zaproponuje sam chory.

– Wszystko to powoduje, że ceny zabiegów rosną w umiarkowanym tempie i są tańsze niż w Stanach Zjednoczonych – tłumaczy Hjertqvist. Rutynowa wizyta u specjalisty kosztuje w Kanadzie średnio trzykrotnie mniej (ok. 30 dol.) niż w USA. Wycięcie wyrostka robaczkowego kosztuje w Kanadzie 400 dol., tymczasem w USA za taki zabieg trzeba zapłacić średnio ponad tysiąc dolarów. Drastyczne różnice pojawiają się w przypadku usług diagnostycznych: angiografia (badanie naczyń krwionośnych) kosztuje w USA średnio ponad 900 dol., tymczasem w Kanadzie 35 dol.

Doczekać operacji

Taniość i dostępność są głównymi zaletami kanadyjskiej służby zdrowia. – Ale zwolennicy takiego rozwiązania muszą pamiętać o tym, że funkcjonowanie systemu nie jest pozbawione wad. Do głównych słabości należy powolność – wskazuje Hjertqvist. – Kanada to kraj, w którym psy mogą mieć wymieniony staw biodrowy w ciągu tygodnia, a ludzie czekają na ten zabieg dwa czy trzy lata – tak działalność państwowej machiny zdrowotnej opisuje słynny kanadyjski ortopeda i zwolennik prywatnej służby zdrowia Brian Day.

Gigantyczne kolejki do lekarzy to prawdziwa pięta achillesowa całego systemu. Z obliczeń OECD wynika, że aż jedna czwarta kanadyjskich pacjentów czeka na operację cztery miesiące i dłużej. Tymczasem w sąsiednich Stanach Zjednoczonych odsetek takich osób wynosi zaledwie 7 proc. Odciążyć państwowej służby zdrowia nie pomogła także informatyzacja szpitali. Jak wynika z badań amerykańskiej fundacji Commonwealth Fund, przeprowadzonych wśród dziesięciu najzdrowszych nacji, kanadyjscy lekarze wypadli najgorzej w kategorii kontaktowania się z pacjentami drogą e-mailową. Podobnie sprawy mają się z umawianiem wizyt i wypisywaniem recept przez internet.

Co wybrać – tani, ale powolny system Kanady czy poprzestać na kosmetycznych reformach Obamacare, które utrzymają przy życiu supernowoczesną i wolnorynkową, ale nieuchronnie drogą służbę zdrowia w USA. Taki wybór stoi przez Amerykanami. A może rozwiązania należy poszukać w Europie?