Kryzys, poza dziurami w budżetach, ujawnił kolejną słabość państw Zachodu: nie są w stanie dłużej finansować systemów opieki zdrowotnej w obecnym kształcie, mimo że konstytucje precyzują, iż mają być one powszechne i darmowe. Są niewydolne i rozrzutne – choć z roku na rok dysponują coraz mniejszymi funduszami. Rządy zaczynają od cięć, ale już wkrótce czeka nas prawdziwa rewolucja.
Trzeba pogodzić się z tym, że za leczenie w państwowym szpitalu trzeba będzie płacić.
Françoise Durant jest w stanie krytycznym. 82-letnia kobieta od młodości paliła paczkę papierosów dziennie. Nie ma jednego płuca, drugie zostało zniszczone. Aby przeżyć, potrzebuje natychmiastowej interwencji lekarzy i podłączenia do respiratora. Ale kiedy córka przywozi ją do szpitala w centrum Paryża, odchodzi z kwitkiem.
– Jeździłyśmy po mieście przez pół nocy. Odbiliśmy się od jeszcze jednego szpitala, gdzie dano nam do zrozumienia, że nie ma pieniędzy na tak kosztowne leczenie. W końcu w innym mamę przyjęto, leży na korytarzu – opowiada „DGP” wzburzona córka pacjentki Alexandrine. Brzmi znajomo?
Reklama
W Polsce nawet osoby, które mają bardzo poważne schorzenia i potrzebują od razu pomocy, muszą czekać miesiącami w kolejce na operację. Choć artykuł 68. konstytucji zapewnia każdemu prawo do ochrony zdrowia, zbyt szczupłe w stosunku do potrzeb środki NFZ powodują, że już nie tylko specjalistyczne, ale nawet podstawowe zabiegi są dla wielu z nas niemożliwe do uzyskania.
Jednak wbrew dość rozpowszechnionemu w Polsce przekonaniu problemy służby zdrowia wcale nie są w dzisiejszym świecie czymś wyjątkowym. Przeciwnie: żaden kraj zachodni nie jest już w stanie zapewnić swoim obywatelom ochrony zdrowia na odpowiednim poziomie. W styczniu Wielką Brytanią wstrząsnęła tragedia 27-letniej Sareeny Ali, która tuż przed porodem zmarła na atak serca, bo mimo że pękła jej macica, przez dwie godziny nikt się nią nie zajmował.
W miarę jak NHS (National Health Service) tnie fundusze na izby porodowe, w wielu regionach kraju gwałtownie rośnie śmiertelność niemowląt. Przerażone Brytyjki, jeśli tylko je na to stać, wolą rodzić w tych krajach, gdzie służba zdrowia jest jeszcze w nieco lepszym stanie, jak w Belgii czy Niemczech.



W Stanach Zjednoczonych rewolucję w systemie ochrony zdrowia miała przynieść reforma Baracka Obamy, która zakłada m.in. przyznanie niemal wszystkim uboższym Amerykanom prawa do korzystania z państwowego programu Medicaid. W tym tygodniu „New York Times” podał, że dla wielu chorych legitymacja Medicaid okazuje się zbędnym kawałkiem plastiku, bo lekarze nie chcą ich przyjmować po zaniżonych (w stosunku do prywatnych towarzystw ubezpieczeniowych) stawkach oferowanych przez państwo.
Mimo że z Medicaid korzysta coraz więcej osób, to Luizjana – wzorem innych 35 stanów – musiała w tym roku obniżyć budżet funduszu o 20 proc. Gubernator przyznał, że to jedyny sposób na uniknięcie bankructwa.
Przyczyna problemów służby zdrowia w krajach rozwiniętych jest na całym świecie ta sama: padliśmy ofiarą własnego sukcesu. – Tylko w ostatnich 15 latach średnia długość życia w Polsce skoczyła z 75,9 do 80,1 lat dla kobiet i z 67,2 do 71,5 lat dla mężczyzn. To wielkie osiągnięcie cywilizacyjne. Ale także sygnał, że liczba osób starszych, a zarazem koszt ich utrzymania, szybko rośnie – tłumaczy „DGP” ekonomista Witold Orłowski.
Żyjemy dłużej, dłużej chorujemy
W krajach zachodniej Europy postęp w długości życia w ostatnim czasie być może nie jest tak spektakularny, bo gdy my znajdowaliśmy się w strefie wpływów ZSRR, państwa te systematycznie wdrażały najnowsze osiągnięcia medycy. Jednak jak podał w opublikowanym w tym miesiącu raporcie Eurostat, i tak w całej Unii każdego roku długość życia zwiększa się o 2 – 3 miesiące i przekroczyła już w niektórych krajach (Francja) 85 lat dla kobiet.
Jeszcze szybciej rośnie w Unii Europekskiej udział w społeczeństwie osób starszych: powyżej 65. roku życia. – Trzy lata temu ich liczba wzrastała każdego roku o milion, ale w tym roku będzie to już dwa miliony. O ile jeszcze w latach 90. stanowili oni ok. 15 proc. wszystkich obywateli Unii, dziś już 20 proc. – wylicza w rozmowie z „DGP” Cinzia Alcidi, ekspertka brukselskiego Centrum Europejskich Analiz Politycznych (CEPS).
Po drugiej stronie Atlantyku to samo zjawisko następuje nieco wolniej, przede wszystkim z powodu większego napływu młodych imigrantów. Ale i tu, jak przewiduje OECD, już w 2030 r. Amerykanie powyżej 65. roku życia będą stanowili niemal 40 proc. społeczeństwa.
Osoby starsze są poważnym obciążeniem dla opieki zdrowotnej nie tylko dlatego, że w przeciwieństwie do obywateli w wieku produkcyjnym z płatników stają się biorcami systemu. Także indywidualne koszty leczenia w tym wieku są o wiele wyższe niż u ludzi młodszych.



Współczesna medycyna co prawda wydłużyła przeciętną długość życia, jednak – jak podaje „British Medical Journal” – przeciętny Europejczyk i Amerykanin przed śmiercią zmaga się z jedną lub kilkoma chronicznymi dolegliwościami, jak cukrzyca, rak czy nadciśnienie, których leczenie jest niezwykle drogie (pochłania już 70 proc. wszystkich wydatków służby zdrowia państw UE).
W opublikowanym na początku marca raporcie o przyszłości służby zdrowia w Europie brytyjski „The Economist” podaje, że jeszcze w latach 70. przeciętny koszt wprowadzenia nowego leku na rynek wynosił ok. 200 mln dol., podczas gdy dziś jest to (po uwzględnieniu inflacji) siedem razy tyle. O ile jednak 40 lat temu laboratoria koncentrowały się na leczeniu chorób zakaźnych, które najczęściej przytrafiają się osobom w wieku produkcyjnym, teraz priorytetem jest znalezienie sposobów przezwyciężenia fundamentalnych słabości organizmu ludzkiego u schyłku jego życia.
– Powszechny dostęp do informacji powoduje, że ludzie nawet w mniejszych miejscowościach oraz na wsi wiedzą, jakie są najnowsze i zwykle najdroższe leki, i domagają się od lekarzy ich zastosowania dla siebie czy członków rodziny. A lekarze w wielu krajach, jak na przykład Francja, zgodnie z regułami systemu ubezpieczeń zdrowotnych, nie mogą kierować się kosztami przy przepisywaniu recept dla chorych (jednak ostatnio nieoficjalnie władze zaleciły przepisywanie tańszych leków generycznych – red.) – tłumaczy Gaetan Lafortune, ekspert ds. zdrowia w OECD.
Starzenie się społeczeństwa nie jest jedyną przyczyną skokowego wzrostu wydatków na ochronę zdrowia. Porównywalne skutki ma fatalny styl życia większości z nas. Jemy za tłusto i za szybko, całe dnie spędzamy za biurkiem, stosujemy coraz więcej używek. Zdaniem OECD palenie tytoniu jest wciąż odpowiedzialne za 22 proc. chorób krążenia, alkohol powoduje od 8 do 18 (zależnie od państw) wszystkich problemów zdrowotnych u mężczyzn (2 – 4 proc. u kobiet).
O ile jeszcze w latach 80. tylko 10 proc. mieszkańców krajów OECD cierpiało na otyłość, dziś w połowie z nich aż 50 proc. stanowią osoby z nadwagą, u których ryzyko pojawienia się cukrzycy czy chorób krążenia jest wielokrotnie większe niż u osób zachowujących odpowiednią wagę.



Problem jest dobrze znany w Stanach Zjednoczonych, gdzie co roku na walkę z chorobami wywołanymi przez otyłość przeznacza się 147 mld dol. Jednak nawet w Polsce, jak podaje International Association for the Study of Obesity, 41 proc. społeczeństwa ma nadwagę, a 15,7 proc. cierpi na otyłość.
Wszyscy udają, że nie ma problemu
Po II wojnie światowej we Francji, w Wielkiej Brytanii, Polsce i wielu innych krajach dzisiejszej Unii Europejskiej ustanowiono powszechne systemy ochrony zdrowia. Do dziś ich fundamentalne założenia nie uległy zmianie. Ludzie w młodym i średnim wieku przekazują część swoich dochodów (w naszym kraju 9 proc.) na fundusz, z którego teoretycznie są finansowane koszty leczenia wszystkich, ale w praktyce przede wszystkim osób starszych.
– Ta solidarność pokoleń była z punktu widzenia rachunku ekonomicznego do utrzymania, pod warunkiem że liczebność pokoleń była porównywalna. Jednak nie jest już on spełniany i przez to cała konstrukcja się wali – tłumaczy Cinzia Alcidi.
Europejki od lat mają za mało dzieci. Jak podaje Eurostat, w 2009 roku przeciętnie w Unii kobieta rodziła 1,6 dziecka (w Polsce 1,4), o wiele mniej, niż potrzeba (2,1), aby zapewnić zastępowalność pokoleń. Ponieważ Europejczycy są o wiele mniej tolerancyjni w stosunku do imigrantów niż Amerykanie, osiedla się ich każdego roku w całej Wspólnocie zaledwie o milion więcej, niż wyjeżdża z Europy rdzennych mieszkańców.
W konsekwencji proces starzenia się społeczeństwa w niektórych krajach UE, jak Włochy czy Niemcy, jest bardzo zaawansowany: średnia wieku społeczeństwa zbliża się do 45 lat. Coraz mniejsza liczba młodych pracowników nie jest w stanie udźwignąć ciężaru ochrony zdrowia swoich rodziców i dziadków.
– Efekt w całej Europie, Stanach Zjednoczonych czy Kanadzie jest zawsze taki sam: system nie domyka się finansowo tłumaczy „DGP” Zsoltan Darvas, ekspert ds. budżetowych w Instytucie Breugla w Brukseli. Francja jest tylko jednym z przykładów. W ubiegłym roku deficyt Assurance Maladie osiągnął historyczny rekord 15 mld euro, a o tempie jego narastania świadczy to, że rok wcześniej był o 1/3 mniejszy (9,4 mld euro).
Jak podaje OECD, od początku lat 90. wydatki na ochronę zdrowia w krajach należących do organizacji rosną trzykrotnie szybciej niż ich gospodarki. W Polsce zjawisko to nie jest jeszcze tak dramatyczne jak w innych krajach, bo i nasz dochód narodowy dość dynamicznie narasta. Jednak gdy to się skończy, problem eksplozji wydatków na leczenie uderzy w nas z podwójną siłą: w latach 1993 – 2008 nakłady na ten cel rosły w Polsce średnio aż o 6,2 proc., najwięcej ze wszystkich państw OECD poza Turcją, Koreą Południową i Irlandią.



O ile jeszcze w latach 70. średnio na służbę zdrowia przeznaczono w Unii 4 proc. PKB, dziś przeszło dwa razy więcej (8,3 proc.). Rekordzistą jest Francja (11,2 proc. PKB) i Niemcy (10,5 proc. PKB), w Polsce współczynnik ten wynosi 7 proc. PKB, przede wszystkim dlatego że wciąż duża część społeczeństwa (m.in. na wsi) korzysta w ograniczonym stopniu z nowoczesnych (i zarazem najdroższych) technik ochrony zdrowia. Jednak OECD prognozuje, że szybki wzrost udziału wydatków na leczenie będzie trwał i w 2030 roku kraje Unii będą przeznaczały na ten cel aż 14 proc. swojego dochodu narodowego.
Sytuacja pod tym względem już teraz jest bardzo niepokojąca w Stanach Zjednoczonych, które poświęcają aż 17 proc. PKB na koszty leczenia społeczeństwa.
Przez wiele ostatnich lat rządy w Europie i Ameryce udawały, że nie ma sprawy. Wolały utrzymywać systemy opieki zdrowotnej bez zmian za cenę coraz większego długu, choć alarmowano m.in. że nawet połowa pacjentów nie przyjmuje refundowanych przez państwo leków. Co roku tracono w ten sposób setki milionów euro i dolarów.
Reforma wydatków na zdrowie to dla polityków jak stąpanie po polu minowym. Ponieważ przytłaczająca większość mieszkańców Unii jest przywiązana do idei powszechnego i darmowego zabezpieczenia (np. 60 proc. Hiszpanów uważa, że lekarze w ogóle nie powinni uwzględniać kosztów przy przypisywaniu kuracji), zapowiedź nawet najmniejszych zmian jest receptą na klęskę w wyborach.
W 2008 roku jeszcze przed uderzeniem kryzysu, Nicolas Sarkozy chciał ograniczyć część wydatków służby zdrowia, które nie są bezpośrednio związane z leczeniem pacjenta (np. administracja). Reakcja społeczeństwa była jednak tak gwałtowna, że francuski prezydent musiał się cofnąć nawet przed tą skromną zmianą, a jego ówczesna minister ds. zdrowia Roselyne Bachelot zapewniła, że regulacje Assurance Maladie są „zapisane w kamieniu”.
To już jednak historia. Kryzys finansowy spowodował, że diagnozując kondycję służby zdrowia, nie można już dlużej pocieszać się, że jakoś to będzie. Przed Francją, podobnie jak innymi krajami Zachodu, stanęło jeszcze większe niebezpieczeństwo: obniżenie ratingu przez agencję wyceny ryzyka kredytowego i bankructwo już nie tylko systemu opieki zdrowotnej, ale na wzór Grecji i Irlandii całego państwa.
„Le Figaro”, największy dziennik kraju związany z ekipą rządzącą, mówi więc już nie o dziurze, tylko o przepaści (gouffre) systemu finansowania ubezpieczeń zdrowotnych i uważa, że właśnie tu cięcia powinny być największe.



W Wielkiej Brytanii konserwatywny premier David Cameron podjął najpoważniejszą reformę NHS od czasu jego utworzenia, dzięki której koszty funkcjonowania systemu mają zostać ograniczone o 2,7 mld dol. rocznie. Lekarze pierwszego kontaktu otrzymają prawo do dysponowania 60 proc. funduszy na zdrowie z pominięciem dotychczasowych instytucji pośredniczących. Ed Miliband, lider labourzystowskiej opozycji, uważa jednak, że to początek prywatyzacji systemu ochrony zdrowia, bo doktorzy będą mieli prawo zalecić pacjentowi droższą kurację, tylko jeśli częściowo pokryje on koszty z własnej kieszeni.
W Stanach Zjednoczonych jeszcze bardziej radykalne zmiany proponują mający większość w Izbie Reprezentantów Republikanie. W ramach wartego aż 4 bln dol. dziesięcioletniego planu redukcji wydatków państwa chcą zasadniczo ograniczyć zakres działania programu Medicare, który do tej pory finansował koszty leczenia 48 mln Amerykanów mających ponad 65 lat. Jeśli pomysł przejdzie, państwo będzie płaciło tylko pierwsze 15 tys. dol. wydatków na zabiegi medyczne, co w przypadku poważnych schorzeń jest bardzo skromną kwotą.
Zredukowany ma być także zakres pomocy z programu Medicaid, przeznaczonego dla biedniejszych Amerykanów. Zdaniem Republikanów w każdym stanie powinny zostać określone limity wydatków na poszczególne schodzenia, co zapobiegnie nadużyciom.
W Niemczech przyjęta w listopadzie zeszłego roku przez Bundestag reforma systemu opieki zdrowotnej (którego deficyt w 2010 roku osiągnął 11 mld euro) zakłada z kolei nie tylko podniesienie składki pobieranej od pracodawców, ale także wprowadza dodatkową, zryczałtowaną opłatę, jeśli kasy chorych nie mają wystarczających środków na pokrycie swoich wydatków.
Rządy wielu nowych krajów UE (choć nie Polski) zdecydowały się na zasadnicze obniżenie uposażeń samych lekarzy. W Bułgarii przeciętna pensja dyplomowanego lekarza to już tylko 205 – 255 euro miesięcznie. Skutek jest jednak tragiczny: masowa emigracja pracowników służby zdrowia do krajów zachodnich, gdzie uposażenia są wielokrotnie większe. Tylko w 2010 roku z samej Rumunii wyjechało 2,8 tysięcy lekarzy.



Wszystko to są środki doraźne i żaden rząd na razie nie odważył się otwarcie powiedzieć, że państwo jest zmuszone do zrezygnowania z finansowania części zabiegów, oraz nie wskazał, która część społeczeństwa musi zostać wykluczona z powszechnego systemu opieki zdrowotnej. Zamiast tego w Niemczech istniała nieoficjalna czarna lista leków, czyli medykamentów ratujących życie, ale tak drogich, że państwa nie stać na ich refundowanie. – Dziś wszystkie kraje Zachodu próbują reformować opiekę medyczną, ale na razie nikt nie znalazł dobrego rozwiązania – podkreśla Gaetan Lafortune z OECD.
W Stanach Zjednoczonych uznano, że rozwiązaniem są prywatyzacja i konkurencja. Przytłaczająca większość Amerykanów polega na prywatnych polisach zdrowotnych, a rola państwa jest ograniczona. Efekt – mizerny. Mimo iż wydatki na ochronę zdrowia na mieszkańca (7 tys. dol. rocznie) są siedmiokrotnie większe niż w Polsce, tak podstawowy wskaźnik stanu zdrowia społeczeństwa jak śmiertelność niemowląt jest w USA niemal identyczny (6,3 na tysiąc urodzeń) jak w Polsce (6,7). A długość życia kobiet zaledwie o rok wyższa (81) niż w naszym kraju.
Zdaniem OECD, Amerykanie płacą za takie same leki oraz konsultacje lekarskie przynajmniej o 50 proc. więcej niż mieszkańcy zachodniej Europy.
Jednak także państwowy system ubezpieczeń zdrowotnych w czasach ograniczeń budżetowych nie zdaje egzaminu: aby zachować fikcję powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, we Francji czy w Polsce, jakość usług gwałtownie spada, a czas oczekiwania na operację rośnie.
Nadzieja w technologii
Zdaniem autorów raportu Economist Intelligence Unit (EIU) przyszłość niekoniecznie musi się jawić w czarnych barwach. Przed drastycznymi cięciami kosztów leczenia może uchronić nas technologia. Chodzi na przykład o tzw. leczenie elektroniczne (e-health): pacjenci we własnym domu mieliby zamontowane specjalne urządzenia mierzące podstawowe parametry stanu zdrowia (np. skład chemiczny krwi) i utrzymujące kontakt z lekarzami. To umożliwiłoby nie tylko wczesne wykrycie chorób, a nawet zapobieżenie im, ale także wydawanie pacjentowi prostych poleceń (np. „czas na zażycie pastylki” czy „już półtorej godziny temu powinieneś zjeść obiad”) i racjonalizację wydatków na leczenie.



Zdaniem EIU innym obiecującym tropem jest połączenie narodowych systemów opieki zdrowotnej krajów UE w jedną strukturę. To pozwoliłoby na utworzenie na skalę całej Europy wyspecjalizowanych szpitali i ograniczenie kosztów funkcjonowania klinik z 30 proc. wydatków na ochronę zdrowia dziś do 20 proc. w 2030 roku.
Innym pomysłem brytyjskich analityków jest radykalne wzmocnienie polityki promowania przez władze publiczne zdrowego trybu życia. Bardzo wysokie podatki, zakaz reklamy, a nawet obostrzenia administracyjne mogłyby na przykład objąć te fast foody, które serwują wyjątkowo niezdrową żywność. EIU zwraca uwagę, że same choroby krążenia kosztują unijną gospodarkę co roku prawie 200 mld euro.
Większość ekspertów zgadza się jednak, że nawet jeśli te pomysły da się wprowadzić w życie, to i tak bolesne zmiany w systemie ochrony zdrowia są nie do uniknięcia. W przyszłości nie będziemy więc mogli liczyć na sfinansowanie przez państwo kosztów leczenia wszystkich schorzeń wszystkim pacjentom. Coraz bardziej obiecujące efekty osiągają te kraje Europy, które jak Holandia i Szwajcaria starają się powiązać system minimalnych gwarancji pomocy publicznej z konkurencją prywatnych ubezpieczycieli oraz koncernów zdrowotnych.
W przyszłości będziemy musieli się pogodzić z myślą, że leczenie jest takim samym towarem jak każda usługa, a na solidarność społeczeństwa możemy liczyć tylko wtedy, gdy naprawdę nie mamy już środków do życia albo gdy zapadliśmy na najpoważniejsze, a więc i najkosztowniejsze choroby, lub przytrafił nam się wyjątkowo groźny wypadek.