Jak wylicza Narodowy Fundusz Zdrowia w ostatnim roku w kwestii finansowania świadczeń onkologicznych wprowadzono kilka istotnych zmian. „Od 1 lipca br. obowiązują nowe taryfy świadczeń gwarantowanych w zakresie chemioterapii. Niemal dwukrotnie podwyższono wartość punktową hospitalizacji jednego dnia w pozostałych przypadkach (ze 167,11 do 322 punktów), a hospitalizacja hematologiczna u dorosłych wzrosła do 686 punktów. Wzrosły wyceny porad ambulatoryjnych z zakresu chemioterapii: podstawowej porady o ponad 60 proc., a kompleksowej porady ambulatoryjnej o 87 proc. Nowością jest wprowadzenie oddzielnego świadczenia - zakwaterowania do chemioterapii”.
Zarządzenie nr 55/2021/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne zmieniło od 1 kwietnia 2021 r. taryfy dla świadczeń:
• A11O Kompleksowe zabiegi wewnątrzczaszkowe w rozpoznaniach nowotworów złośliwych,
• C11O Kompleksowe zabiegi jamy ustnej, gardła i krtani w rozpoznaniach nowotworów złośliwych,
Reklama
• 32O Duże i endoskopowe zabiegi jelita grubego w rozpoznaniach nowotworów złośliwych,
• F42O Duże zabiegi jamy brzusznej w rozpoznaniach nowotworów złośliwych,
• G31O Kompleksowe zabiegi trzustki z rekonstrukcją (pankreatoduodenektomie) w rozpoznaniach nowotworów złośliwych,
• H83O Średnie zabiegi na tkankach miękkich w rozpoznaniach nowotworów złośliwych,
• H84O Mniejsze zabiegi w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego lub tkanek miękkich w rozpoznaniach nowotworów złośliwych,
• J03O Duże zabiegi w obrębie piersi < 66 r.ż. w rozpoznaniach nowotworów złośliwych.
Jak podkreśla NFZ, „powyższe zmiany, skorelowane ze zmianami w finansowaniu patomorfologii, radioterapii i świadczeń pobytowch podwyższają i urealniają finansowanie świadczeń onkologicznych. Nowa wartość świadczeń wyrównuje dysproporcję pomiędzy poziomem finansowania chirurgicznego leczenia nowotworów i pozostałych świadczeń, występujące we wskazanych obszarach w ośrodkach prowadzących kompleksowe leczenie onkologiczne lub jednostkach specjalizujących się w chirurgii określonych nowotworów. Wyższy poziom finansowania jednostek gwarantujących kompleksowe leczenie onkologiczne pozytywnie wpłynie na sytuację finansową tych podmiotów i przełoży się na lepszą jakość usług medycznych świadczonych pacjentom w terapii najbardziej kosztochłonnych nowotworów złośliwych”.
Ze względu na konieczność przemodelowania świadczenia brachyterapia z planowaniem 3D, wprowadzono także osiem nowych produktów rozliczeniowych. Nowe rozwiązania pozwolą świadczeniodawcom pokryć ponoszone przez nich faktyczne koszty związane z realizacją tych świadczeń.
Zmiany objęły także onkologiczne świadczenia kompleksowe. „Wprowadzono nowy zakres: Kompleksowa opieka onkologiczna nad pacjentem z nowotworem jelita grubego (KON-JG). Pozwoli to na sfinansowanie wielokierunkowej, zintegrowanej opieki nad osobami z nowotworem jelita grubego, zgodnie ze wskazaniami medycznymi oraz indywidualnymi preferencjami pacjentów”.
Zmiany w onkologii są też związane ze zwiększeniem finansowania podmiotów realizujących leczenie onkologiczne w sposób kompleksowy. „Zarządzenie Nr 131/2021/DSOZ wprowadziło współczynnik korygujący o wartości 1,17 dla podmiotów realizujących świadczenia zabiegowe z katalogu JGP realizowane w ramach zakresu chirurgii onkologicznej (jednostki realizujące leczenie onkologiczne w sposób kompleksowy). Warunkiem zmiany zasad finansowania jest spełnienie przez świadczeniodawcę kryterium kompleksowości, co rozumie się jako realizację w danym okresie rozliczeniowym umowy w zakresie chirurgicznego leczenia onkologicznego, radioterapii onkologicznej oraz chemioterapii w ramach własnej struktury organizacyjnej”.
Zmiany w leczeniu onkologicznym w 2021 r.:
Styczeń
• Immunoterapia durwalumabem w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca. Lek dla chorych na miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca do leczenia konsolidującego po jednoczasowej radiochemioterapii.
• Przesunięcie ozymertynibu dla chorych na EGFR-dodatniego niedrobnokomórkowego raka płuca do pierwszej linii, dające większe możliwości leczenia chorych z mutacją w genie EGFR i wspiera indywidualizację terapii. Chorzy z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (wszystkie typy) bez mutacji w genie EGFR oraz bez rearanżacji genów ALK i ROS1 i z ekspresją PD-L1 < 50% zyskali opcję terapii skojarzonej w postaci pembrolizumabu z chemioterapią.
• Inotuzumab ozogamycyny - dostępny do leczenia chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną.
• Leczenie adjuwantowe czerniaka stosowane po leczeniu chirurgicznym u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych oraz przerzutami odległymi, z wysokim ryzykiem wznowy miejscowej immunoterapią (niwolumabem lub pembrolizumabem) oraz terapiami ukierunkowanymi molekularnie (dabrafenibem w skojarzeniu z trametynibem) u pacjentów z obecnością mutacji BRAF V600.
Marzec
• Zmiana w zakresie Leczenie pierwszej linii chorych na zaawansowanego raka jelita grubego z wykorzystaniem substancji czynnej cetuksymab
Maj
• Lynparza (olaparyb) - rozszerzenie dotychczasowych wskazań o I linię leczenia podtrzymującego dla pacjentek z noworozpoznanym rakiem jajnika, jajowodu oraz pierwotnym rakiem otrzewnej w ramach nowego programu lekowego B.50 - Leczenie chorych na raka jajnika,raka jajowodu lub raka otrzewnej (ICD-10 C56, C57, C48).
• Bavencio (Avelumabum) w ramach nowego programu lekowego Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem (ICD-10 C44) - 1 i 2 linia.
• Cabometyx (cabozantinibum) jako kolejna opcja terapeutyczna stanowiąca II linię leczenia w ramach programu lekowego B.5 Leczenie raka wątrobowokomórkowego (ICD-10 C 22.0).
• Rydapt (midostauryna) - lek przeciwnowotworowy, inhibitor kinazy proteinowej w nowym wskazaniu w programie lekowym B.115 Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej.
• Rydapt (midostauryna) - w nowym programie lekowym B.114. - Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową (ICD-10 C 92.0), leczenie nowo rozpoznanej ostrej białaczki szpikowej u chorych z udokumentowaną obecnością mutacji genu FLT3.
• Avastin (bewacyzumab) - w ramach nowego programu lekowego B.116 -Leczenie chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy (ICD-10 C53).
• Kyprolis w schemacie Kd (karfilzomib+deksametazon) - w ramach programu lekowego Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego (ICD10 C90.0) po pierwszej linii leczenia.
• Ninlaro w schemacie IRd (Iksazomib+lenalidomid+deksametazon) - w ramach programu lekowego leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego (ICD10 C90.0) dla populacji dorosłych z wysokim ryzykiem cytogenetycznym.
Od maja nastąpiły zmiany w programach lekowych
Maj
• B.9. - Leczenie chorych na raka piersi (ICD-10 C50) - zmiany upraszczające program lekowy oraz m.in. umożliwiające leczenie najmniejszych guzów raka piersi.
• B.50 - Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej (ICD-10 C56, C57, C48) będący połączeniem B.50 - Leczenie zaawansowanego raka jajnika, jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej (ICD-10 C56, C57, C48), B.80 - Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej (ICD-10 C56, C57, C48) oraz nowego wskazania leczenia olaparybem pacjentek z noworozpoznanym rakiem jajnika.
Lipiec
• Brygantynib dla chorych z zaawansowanym niedrobnokmórkowym rakiem płuca.
• Dakomitynib w l linii leczenia pacjentów z zaawansowanym niedrobnokmórkowym rakiem płuca.
• Lorlatynib w l linii leczenia chorych z zaawansowanym niedrobnokmórkowym rakiem płuca.
• Od lipca 2021 r. refundacją w ramach programu lekowego objęta została immunoterapia (atezolizumab) dla chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca. Immunoterapię w l linii leczenia otrzymują pacjenci spełniający kryteria programu lekowego.
• Zgodnie z założeniami najnowszej listy refundacyjnej pacjenci z rakiem tarczycy otrzymują Sorafenib w II linii leczenia po niepowodzeniu terapii radioaktywnym jodem.
Wrzesień
• Opdivo + Yervoy (niwolumab + ipilimumab). Program lekowy B 59 - leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10 C43). Doprecyzowanie wskazania: I linia leczenia zaawansowanego czerniaka skóry i błon śluzowych uwzględniająca usunięcie restrykcji dotyczącej oznaczenia poziomu PDL1.
• Kymriah (tisagenlecleucelum). Program lekowy B 65. - Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną (ICD-10 C91.0). Doprecyzowanie wskazania: Terapia pacjentów w wieku do 25 lat z nawrotową lub oporną ostrą białaczką (ALL) z komórek B (pierwsza refundowana terapia CAR-T).
System wycen wymaga poprawy
NFZ podwyższył wyceny, o co walczyliście długie lata. Czy to oznacza znaczącą poprawę?
Podwyżka, o której mówi NFZ, to oczywiście prawda, jednak pokazuje jedynie częściowo problemy związane z wyceną świadczeń onkologicznych. Oto pierwszy przykład - zmieniono od kwietnia taryfy świadczeń szpitalnych (zarządzenie nr 55/2021/DSOZ) i zarządzenie NFZ uwzględnia rekomendacje zawarte w raporcie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), w którym wskazano procedury wymagające poprawy wyceny. Skala wzrostu wyceny poszczególnych procedur wyraźnie pokazuje poziom niedofinansowania onkologicznych świadczeń zabiegowych (niektóre procedury wzrosły o ok. 200 proc.). Należy jednak podkreślić, że są to tylko wybrane, rzadziej wykonywane w szpitalach onkologicznych procedury zabiegowe. W mojej ocenie pilnej retaryfikacji wymagają wszystkie procedury chirurgiczne. Szpitale onkologiczne stale współpracują z AOTMiT, przekazują dane i zebrane zostały informację o kosztach wszystkich realizowanych zabiegów onkologicznych, natomiast poprawa wyceny objęła tylko niektóre procedury. Uważam, że zmiana wyceny powinna objąć kompleksowo wszystkie onkologiczne procedury zabiegowe.
Promowana jest kompleksowość
Dobrze. Ale znów: dodatkowy współczynnik dotyczy tylko chirurgii onkologicznej. Nie objął on natomiast innych zakresów, w których również realizowane są zabiegi onkologiczne, np. ginekologii onkologicznej.
Wprowadzono m.in. opiekę onkologiczna nad pacjentem z nowotworem jelita grubego (KON-JG).
Zakwalifikowanie się szpitali do zakresu kompleksowego nie dało niestety dodatkowych korzyści finansowych. Nie ma dodatkowych współczynników za kompleksowość, a jedynie te, które można uzyskać w „podstawowych” zakresach. Należy jednak podkreślić, że część zmian idzie w dobrym kierunku - mamy przede wszystkim możliwość dodatkowego rozliczenia badań histopatologicznych. Ponadto szpitale żeby działać w zakresie kompleksowej opieki muszą spełnić szereg dodatkowych warunków, ponosząc koszty tych aktywności, a rozliczamy świadczenia za taką samą kwotę jak w „tradycyjnych” zakresach. Dodatkowo większość placówek realizujących diagnostykę onkologiczną w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej ma zagwarantowaną cenę za punkt jedynie taką jak w lecznictwie szpitalnym (1 zł), co powoduje, że diagnostyka onkologiczna jest wykonywana taniej niż w dotychczasowym zakresie obejmującym świadczenia w ramach systemu DiLO - diagnostyki i leczenia onkologicznego, gdzie mamy 1,02 zł za punkt.
Kolejną zmianą jest brak limitów do specjalistów, co też ma poprawić los chorych onkologicznie.
Od 1 lipca wydzielono z ryczałtu poradnie specjalistyczne. Wszystkie świadczenia ambulatoryjne uzyskały status nielimitowy. Jest to oczywiście bardzo dobra zmiana, ale nie dla szpitali onkologicznych, gdzie ryczałty zawsze były bardzo niskie (w Dolnośląskim Centrum Onkologii (DCO) poniżej 4 proc. całego rocznego kontraktu z NFZ), a pieniądze, w przeciwieństwie do szpitali powiatowych placówka dostaje tylko za to, co rzeczywiście zrobiła. Sposób wprowadzenia tej zmiany powoduje dodatkowo, że świadczenia onkologiczne stały się dużo mniej atrakcyjne finansowo niż dotychczas dla innych szpitali. Przede wszystkim do tej pory diagnostyka onkologiczna i tak miała charakter nielimitowany. Natomiast pakiet onkologiczny narzuca określony reżim czasowy realizacji diagnostyki, a po jego przekroczeniu wartość świadczeń spada aż o 30 proc. Wprowadzenie wszystkich świadczeń jako nielimitowanych spowodowało duży spadek atrakcyjności realizacji założeń Pakietu onkologicznego i zwiększyło trudności w terminowym jego realizowaniu. Dodatkowo cena za punkt w wydzielonym zakresie podstawowym wynosi w przypadku DCO 1,08 zł, a w Pakiecie onkologicznym bez zmian - 1,02 zł. W takiej sytuacji poradnie tracą, realizując diagnostykę w ramach szybkiej ścieżki onkologicznej. W naszym odczuciu niezbędne jest jak najszybsze zrównanie wyceny punktowej zakresu podstawowego oraz pozostałych wydzielonych zakresów związanych z onkologią do wartości 1,08 zł. Jest to szczególnie ważne dla pacjentów onkologicznych, ponieważ od szybkości przeprowadzonej diagnostyki często zależy skuteczność wprowadzonego leczenia szpitalnego.
Wzmocniono konkretne terapie. NFZ informuje, że „ze względu na konieczność przemodelowania świadczenia brachyterapia z planowaniem 3D, wprowadzono także osiem nowych produktów rozliczeniowych. Nowe rozwiązania pozwolą świadczeniodawcom pokryć ponoszone przez nich faktyczne koszty związane z realizacją tych świadczeń”.
Należy jednak pamiętać, że wraz ze zmianą wyceny świadczeń wprowadzono zmianę definicji cyklu brachyterapii, w wyniku czego szpitale inaczej rozliczają świadczenia. Z uwagi na powyższe zmiana procedur i wyceny rozliczenia brachyterapii pogorszyły sytuację szpitali onkologicznych.
Czyli kierunek dobry, ale wymaga jeszcze zmian?
Podsumowując, należy jednak podkreślić, że w ostatnim roku ożywiła się dyskusja i działania na rzecz poprawy wyceny świadczeń. Jednak podejmowane decyzje są dalece niewystarczające, a nawet zdarzają się sytuacje, że wprowadzane zmiany powodują, że modyfikacje systemu rozliczania świadczeń pogarszają sytuację finansową szpitali onkologicznych. Wprowadzane z dużym opóźnieniem i w niewystarczającym zakresie zmiany w wycenie wybranych procedur zabiegowych najlepiej pokazują, jak bardzo niedoszacowane są wyceny procedur zabiegowych w onkologii, w szczególności w ośrodkach zapewniających wysoką jakość realizowanych świadczeń.
Szpitale onkologiczne mają coraz gorszą sytuację finansową, koszty naszej działalności szybko rosną i pilnie potrzebujemy poprawy wyceny świadczeń.