Choroba Alzheimera (AD) – cicha epidemia i jej niepokojąca skala

Epidemiologia

Na AD zapadają zazwyczaj osoby starsze, po 65. roku życia. - Ale choroba może dotknąć także młodszych. Zdarzają się pacjenci, którzy zachorowali przed 40. rokiem życia – mówi dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska, kierownik Kliniki Neurorehabilitacji Katedry Neurologii Wydziału Nauk Medycznych w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, zastępca ordynatora Oddziału Neurologii i Oddziału Udarowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego.

Częściej chorują kobiety niż mężczyźni. - Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka zachorowania, poza płcią i wiekiem, należą czynniki genetyczne, takie jak nosicielstwo mutacji genów dla białka prekursorowego amyloidu (βAPP) albo presenilin (PSEN1 i PSEN2). Istotnym genetycznym czynnikiem ryzyka jest także polimorfizm genu apolipoproteiny E (APOE), gdzie izoforma ε4 zwiększa ryzyko zachorowania. Postać rodzinna choroby Alzheimera, za którą odpowiadają zmiany w pojedynczych genach, to nie więcej niż 1,5 proc. wszystkich zachorowań na tę chorobę. Pozostałe zachorowania to tzw. sporadyczna choroba Alzheimera, której przyczyną jest najprawdopodobniej dość nieszczęśliwa konstelacja podatności genetycznej i czynników środowiskowych – mówi dr Gorzkowska.

Zainteresowanie badaczy budzą także potencjalnie modyfikowalne czynniki ryzyka takie jak zanieczyszczenie powietrza, niewłaściwa dieta, procesy zapalne, schorzenia sercowo-naczyniowe, palenie papierosów, urazy głowy, izolacja społeczna, niski poziom wykształcenia czy brak aktywności fizycznej.

Z danych NFZ wynika, że chorobą Alzheimera i chorobami pokrewnymi dotkniętych jest prawie 380 tys. osób. - Większość chorych na chorobę Alzheimera jest wyłącznie pod opieką lekarza POZ. Jedynie 38,6 tys. pacjentów skorzystało w 2019 r. z konsultacji neurologa w poradni neurologicznej i mniej więcej tyle samo, bo ok. 39 tys., było pod opieką poradni psychiatrycznej. To pokazuje, że droga pacjenta do precyzyjnej diagnozy i zastosowania optymalnego leczenia jest trudna i zawiła i absolutnie konieczna jest taka zmiana systemu, aby pacjenci byli diagnozowani na wczesnym etapie choroby w poradni neurologicznej, konieczne jest wprowadzenie w POZ badań przesiewowych pod kątem ryzyka choroby Alzheimera – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

O chorobie

Coraz więcej wiadomo o chorobie Alzheimera i jej przyczynach. - Pojawianie się jej objawów wiążemy z odkładaniem się w mózgu patologicznych białek, przede wszystkim beta-amyloidu i białka tau. Uszkodzenia mózgu spowodowane obecnością tych patologii prowadzą do zaburzeń poznawczych – mówi dr Gorzkowska.

Pierwszy zaczyna odkładać się beta-amyloid, a później w rejonach mózgu m.in. strategicznych dla pamięci, odkłada się białko tau. Beta-amyloid gromadzi się na zewnątrz neuronu, a białko tau – w jego wnętrzu. Oba mechanizmy prowadzą do uszkodzenia komórek nerwowych. U pacjenta pojawiają się zmiany kliniczne, czyli takie, które są możliwe do zaobserwowania i typowo są to zaburzenia pamięci. W mózgach osób z chorobą Alzheimera stwierdzono jeszcze inne rodzaje patologicznych białek , ale wydaje się, że mają one mniejsze znaczenie w rozwoju tej choroby.

- Trwają dyskusje, na ile beta-amyloid i białko tau same w sobie są przyczyną otępienia, a na ile inne patologiczne procesy prowadzą do ich powstania. Pewne jest natomiast, że w miarę rozwoju choroby białka te gromadzą się w coraz większych ilościach i że jednoczesna obecność w mózgu amyloidowych blaszek starczych i złogów białka tau na obecnym etapie wiedzy przemawia za obecnością choroby Alzheimera – mówi dr Gorzkowska.

Pierwszym rozpoznawalnym stadium klinicznym są alzheimerowskie łagodne zaburzenia poznawcze (MCI). Jest to faza choroby, w której zdolności poznawcze osoby są niższe w porównaniu z normą dla danego wieku, ale nie na tyle poważne by utrudniać życie. Po MCI następuje wczesna faza AD - najwcześniejsze stadium otępienia, w którym zaburzenia funkcji poznawczych zaczynają utrudniać codzienne życie. Wraz z postępem procesów degeneracyjnych w mózgu choroba przechodzi w fazę umiarkowaną, a następnie zaawansowaną, która uniemożliwia wykonywanie codziennych czynności.

Diagnostyka

- Klinicznie, na podstawie badań, które obecnie wykonujemy u pacjentów, rozpoznajemy tzw. prawdopodobną lub możliwą chorobę Alzheimera – mówi dr Gorzkowska. Trafność diagnozy mogą zwiększyć badania biomarkerów. Jednym z takich dostępnych badań jest oznaczanie w płynie mózgowo-rdzeniowym (pozyskanym na drodze punkcji lędźwiowej) stężeń beta-amyloidu i białka tau. W chorobie Alzheimera typowo obniża się stężenie beta-amyloidu, który kumuluje się w mózgu, a wzrasta poziom białka tau (zarówno całkowitego jak i ufosforylowanego), pochodzącego z uszkodzonych obumierających neuronów – mówi dr Gorzkowska.

W diagnostyce choroby Alzheimera badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane jest w Polsce ciągle jeszcze dość rzadko. - Powoli się to zmienia, ponieważ z jednej strony rośnie wiarygodność uzyskiwanych w ten sposób wskaźników, a z drugiej - coraz częściej badanie to można wykonać ambulatoryjnie, a nie w warunkach szpitalnych. Jednocześnie warto pamiętać, że nie każdy chory z podejrzeniem choroby Alzheimera musi być takiej ocenie poddany, a o wskazaniach ostatecznie decyduje lekarz – mówi dr Gorzkowska.

Częstsze badanie biomarkerów (beta amyloidu i białka tau) byłoby z pewnością możliwe, gdyby materiałem do badania zamiast płynu mózgowo-rdzeniowego była krew. Coraz więcej danych przemawia za tym, że tak się stanie. - We krwi obwodowej wykryto już takie formy białka tau, które w dużym stopniu korelują z białkiem tau gromadzącym się w mózgu. Wydaje się, że za kilka lat takie testy mogą stać się dostępne dla pacjentów – mówi

dr Gorzkowska.

W codziennej praktyce, diagnozując pacjenta z podejrzeniem choroby Alzheimera, lekarze wykorzystują badania tomografii komputerowej (TK), czy bardziej preferowane badania rezonansu magnetycznego (MR) głowy, które pozwalają przede wszystkim na wykluczenie innych niż alzheimerowska patologii. Widoczna w tych badaniach atrofia, czyli zanik tkanki mózgowej, nie jest objawem wysoce specyficznym i pozwala jedynie na pośrednie wnioskowanie o jej przyczynie, jaką może być gromadzenie beta-amyloidu czy białka tau. Badania te pokazują zmiany na dość zaawansowanym etapie schorzenia. - Nie są one specyficzne w ujawnianiu charakteru zmian, ale gdy w badaniu rezonansem widzimy zanik obszarów typowo objętych procesem alzheimerowskim, jak hipokamp, a do tego pacjent ujawnia charakterystyczną dynamikę i spektrum zaburzeń, do których należą problemy

z uczeniem się i pamięcią, to możemy uznać, że najprawdopodobniej mamy do czynienia właśnie z chorobą Alzheimera
– mówi dr Gorzkowska.

Badanie MR głowy ma tę zaletę, że stało się szeroko dostępne dla pacjentów. Ciągle mniej dostępne są badania, które pozwalają zobaczyć, jak pracują poszczególne obszary mózgu, takie jak badania metabolizmu glukozy w badaniu PET czy perfuzji mózgowej w badaniu SPECT. - Niekiedy widoczne w tych badaniach regionalne zaburzenia mózgowego przepływu krwi czy obniżenia mózgowego metabolizmu glukozy mogą poprzedzać zmiany zanikowe widoczne później w MR głowy. Badania te są wskazane u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi, u których pomimo oceny klinicznej i strukturalnego badania obrazowego (zwykle MR) nadal pozostają wątpliwości co do rozpoznania – mówi dr Gorzkowska.

Istotną metodą diagnostyczną dla choroby Alzheimera jest także pozytonowa tomografia emisyjna (PET) - badanie obrazowe wykrywające złogi beta amyloidu lub białka tau w mózgu. – Używane są tu specjalne znaczniki, które łączą się z patologicznymi białkami i pokazują ich gromadzenie się w mózgu. Badania te nie są jednak dostępne w codziennej praktyce klinicznej, a wykorzystywane obecnie głównie w badaniach naukowych – mówi

dr Gorzkowska.

Strukturalne badania obrazowe lekarze wykonują u każdego pacjenta diagnozowanego z podejrzeniem otępienia. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego częściej wykonywane jest u młodszych pacjentów lub tych będących na bardzo wczesnym etapie choroby, a także u chorych z niewielkimi bądź nietypowymi objawami. Na podstawie wyników tych badań można uprawdopodobnić diagnozę choroby Alzheimera.

Badania te służą także właściwej diagnostyce otępienia, ponieważ choroba Alzheimera jest najczęstszą, ale nie jedyną, przyczyną demencji. Stosunkowo częste jest otępienie naczyniopochodne, a rzadziej występują choroby neurozwyrodnieniowe, jak otępienie czołowo-skroniowe czy otępienie z ciałami Lewy’ego. - Nie zawsze pacjent ma typowe objawy, z typową dynamiką zmian, nie zawsze - z powodu wieku czy czynników ryzyka - jest w grupie, w której spodziewamy się najczęściej wystąpienia zaburzeń poznawczych. Ustalenie, z jakim dokładnie rodzajem otępienia mamy do czynienia jest ważne, ponieważ pozwala m.in. na rozpoczęcie właściwego leczenia – mówi dr Gorzkowska.

W badaniach pacjentów z zaburzeniami pamięci przesiewowo lekarze wykorzystują najczęściej Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego (MMSE). - W ramach takiego badania zadajemy pacjentowi pytania m.in. o to, jaki jest rok, pora roku, czy miesiąc, w jakim znajdujemy się mieście czy na którym piętrze, prosimy o zapamiętanie kilku wyrazów, a po upływie pewnego czasu, o ich przypomnienie. Osoba badana wykonuje też proste działania matematyczne, nazywa przedmioty, powtarza za nami słowa, pisze zdanie czy kopiuje rysunek. Zastosowanie tego typu badań pozwala zwykle szybko, wstępnie ocenić symptomy osłabienia funkcji poznawczych i jest również pomocne w monitorowaniu odpowiedzi chorego na leki – mówi dr Gorzkowska.

Testy przesiewowe są łatwe i szybkie. Mogą być zatem wykorzystywane szeroko w badaniach pozwalających wykryć osoby, u których rozwijają się choroby otępienne. - Zaleca się, aby wykonywano je m.in. w POZ, u pacjentów powyżej 65 roku życia, u osób młodszych, które skarżą się na zaburzenia pamięci, u osób obciążonych czynnikami ryzyka otępienia (zwłaszcza schorzeniami sercowo-naczyniowymi), czy u tych z rodzinnym obciążeniem otępieniem. Pozwala to bowiem na wczesne wykrywanie choroby Alzheimera - zauważa dr Gorzkowska.

Mechanizmy patofizjologiczne związane z przebiegiem choroby Alzheimera (AD) są nieodwracalne, dlatego wczesne postawienie diagnozy wiąże się z lepszymi rokowaniami i stanowi wartość zarówno dla pacjentów jak i ich opiekunów. Spowolnienie postępu choroby może przynieść bezcenny dodatkowy czas pacjentom i ich bliskim oraz zmniejszyć obciążenia finansowe. Od wielu lat zarówno pacjenci jak i lekarze oczekują na odkrycie terapii modyfikującej przebieg choroby tak, aby chorzy na chorobę Alzheimera mogli jak najdłużej pozostać na wczesnym etapie jej rozwoju.

Leczenie

Leczenie choroby Alzheimera przynosi korzyści na każdym etapie, najwięcej jednak, jeśli zostanie wdrożone wcześnie. Doraźne korzyści wczesnej terapii to m.in. lepsze funkcjonowanie chorego na co dzień, opanowanie objawów depresyjnych czy zmian w zachowaniu, niekiedy możliwość pozostawania przez jakiś czas samemu w domu, samodzielnego przyjmowania leków czy zadbania o siebie. - Po kilku miesiącach terapii widzimy zwykle, że pacjent jest w stanie poprawić się o kilka punktów w naszej obiektywnej ocenie funkcji poznawczych. O stabilizacji czy poprawie w funkcjonowaniu mówi też zwykle opiekun. W dłuższej perspektywie obserwowane korzyści stają się trudniejsze do oceny, ale wymierne pozytywne efekty terapii widoczne są zwykle nawet `na zaawansowanym etapie choroby, niemal przez całe życie pacjenta – mówi dr Gorzkowska.

Dostępne dziś leczenie choroby Alzheimera to terapie objawowe. Chorzy otrzymują leki działające prokognitywnie, czyli te poprawiające pamięć, a dodatkowo nierzadko także leki wpływające na zachowanie, sen czy nastrój. - Naszym założeniem jest identyfikowanie jak największej liczby chorych, którym w ten sposób możemy pomóc. Wyniki badań pokazują, że wczesne i nieprzerwane leczenie pacjentów z otępieniem alzheimerowskim daje korzyści

w porównaniu do pacjentów, u których wdrożenie leczenia jest odroczone.
Jednocześnie cały czas oczekujemy na terapie mogące wpłynąć na przebieg tej choroby. Wydaje się, że jednym z ważnych elementów ich potencjalnej skuteczności będzie konieczność rozpoczynania terapii jak najwcześniej – mówi dr Gorzkowska.

Choroba Alzheimera rozwija się nawet 15-20 lat, zanim pojawią się jej pierwsze objawy. Dlatego ważne jest, aby można było wykrywać ją na bardzo wczesnym etapie rozwoju. - Byłoby dobrze, aby pojawiły się przyczynowe terapie dedykowane dla każdego okresu choroby, ale na razie najwięcej nadziei wiążemy z tymi opcjami terapeutycznymi, które będzie można stosować w przedklinicznym lub bardzo wczesnym etapie choroby – mówi dr Gorzkowska.

Obecnie w badaniach terapii modyfikujących przebieg choroby jest ponad sto cząstek. W czerwcu tego roku FDA dopuściło do leczenia pierwszą taką terapię aducanumab (przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko beta amyloidowi). Lek zarejestrowany jest dla pacjentów z łagodnymi zmianami poznawczymi spowodowanymi chorobą Alzheimera (MCI) oraz wczesną postacią AD. - Rejestracja ma charakter warunkowy, wciąż gromadzone są dane w badaniach klinicznych potwierdzające korzyści kliniczne, jakie powoduje obniżanie przez ten lek poziomu beta-amyloidu w mózgu - mówi dr Gorzkowska.Lek jest obecnie w ścieżce rejestracyjnej w Unii Europejskiej. Po zatwierdzeniu przez EMA otworzy się możliwość stosowania go również w Polsce.

Opiekunowie

Zbigniew Tomczak, który od 13 lat opiekuje się żoną chorą na chorobę Alzheimera, uważa, że przyczyną późnej diagnozy jest brak wiedzy na temat tej choroby zarówno wśród lekarzy pierwszego kontaktu, jak i całego społeczeństwa. – Lekarze POZ często bagatelizują wczesne objawy chorób otępiennych, nie badając deficytów poznawczych. Twierdzą, że w pewnym wieku zapominanie czy utrata orientacji w czasie i przestrzeni jest czymś normalnym. Tak samo jest z bliskimi osób, które chorują na chorobę Alzheimera. Nie potrafią oni ocenić, jakie objawy mogą świadczyć o rozwijającej się chorobie Alzheimera. Nie jest to oczywiście ich wina, ale braku ogólnej wiedzy na temat tej choroby – mówi Zbigniew Tomczak, przewodniczący zarządu Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera.

Choroba Alzheimera jest też często tematem tabu. - Rodziny ukrywają, że ktoś z ich bliskich choruje. Uważają, że choroba Alzheimera to choroba psychiczna i wstyd jest o niej mówić. Tak jest nie tylko w Polsce. Z międzynarodowej ankiety przeprowadzonej w 2019 r. wynika, że ponad jedna trzecia opiekunów ukrywa przed innymi to, że w ich rodzinie jest osoba chora na chorobę Alzheimera, a dwie trzecie osób uważa, że choroba jest normalnym etapem starzenia się, a nie zaburzeniem neurodegeneracyjnym – mówi Zbigniew Tomczak.

Brakuje też poradni dla chorych na chorobę Alzheimera. - Z pięciu warszawskich poradni alzheimerowskich została jedna - mówi Zbigniew Tomczak.

Zmiany organizacyjne

Aby poprawić sytuację chorych na chorobę Alzheimera i ich opiekunów, niezbędne jest wprowadzenie zmian w systemie naszej opieki zdrowotnej. Unia Europejska zaleciła, aby wszystkie państwa członkowskie przygotowały własne plany na rzecz choroby Alzheimera. Ze względu na skalę problemu, jego wagę oraz ogromne obciążenie, jakie niesie ta choroba pacjentom i ich bliskim. W Polsce już w 2011 r. zebrali się przedstawiciele środowisk pacjenckich, lekarskich i wypracowali podwaliny pod Plan Alzheimerowski, który ma ułatwić badania, wczesną diagnostykę i leczenie chorych na chorobę Alzheimera oraz opiekę i wsparcie dla opiekunów, ale plan nadal nie powstał. Takie plany są już w niemal wszystkich krajach Unii Europejskiej. - Zawarty w nich model diagnostyki pozwala na wczesne wdrożenie leczenia, tym bardziej że jesteśmy w przededniu pojawienia się na rynku pierwszej terapii modyfikującej przebieg choroby adresowanej do chorych na wczesnych etapach AD – mówi Zbigniew Tomczak. Środowisko pacjentów oczekuje na nowe rozwiązania terapeutyczne od kilkunastu lat i mamy nadzieję, że przyszły rok będzie pod tym względem przełomowy i da nadzieję na lepszą przyszłość.

- W Polsce odkładaliśmy to zadanie na potem, ale już nie możemy dłużej czekać. Musimy podjąć dynamiczne działania na rzecz wypracowania planu alzheimerowskiego i jak najszybszego wdrożenia rozwiązań, które zwiększą dostępność do diagnostyki, dostępnych terapii oraz skutecznej opieki – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Założenia tego planu znalazły się w raporcie „Stan polskiej neurologii oraz kierunki jej strategicznego rozwoju w perspektywie do 2030 r.”, który został opracowany przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia na zlecenie Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

- Raport dotyczy wszystkich chorób neurologicznych, ale szczególną uwagę zwraca na sześć najczęściej występujących problemów, w tym chorobę Alzheimera. Jest ona bowiem ogromnym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia, bo dużej populacji, która będzie się zwiększać wraz ze starzeniem polskiego społeczeństw – mówi dr Gałązka-Sobotka.

Zdaniem dr Gałązki-Sobotki niezbędne jest zorganizowanie sieci ośrodków dedykowanych diagnostyce i leczeniu chorób otępiennych, których dziś brakuje. - W takich poradniach pacjent po potwierdzeniu rozpoznania otrzymywałby plan leczenia, który potem może być realizowany, przy wsparciu lekarza psychiatry czy nawet lekarza rodzinnego. Informacje o tych ośrodkach musi mieć lekarz rodzinny odpowiedzialny za identyfikacje osób z podwyższonym ryzykiem, aby do nich kierować pacjentów, u których podejrzewa chorobę Alzheimera – mówi dr Gałązka-Sobotka i podkreśla, że najważniejsze jest podjęcie działań mających na celu opóźnienie postępu choroby. - To poprawi doświadczenia pacjentów oraz zmniejszy koszty związane z opieką nad pacjentami z zaawansowaną postacią choroby Alzheimera – mówi dr Gałązka-Sobotka.

Wdrożenie Polskiego Planu Alzheimerowskiego pozwoliłoby też wesprzeć opiekunów osób chorych na chorobę Alzheimera. - W Polsce 95 proc. opiekunów osób chorych stanowią członkowie ich rodziny. Opiekunowie rodzinni otrzymują jednak bardzo minimalne wsparcie. Niewielu może skorzystać z urlopów wytchnieniowych, wsparcia psychicznego, edukacyjnego, czy pomocy finansowej – uważa Zbigniew Tomczak.

Brakuje świetlic i ośrodków dziennego pobytu dla chorych, gdzie prowadzona byłaby terapia uzupełniająca w stosunku do leczenia farmakologicznego i podtrzymywanie tych funkcji poznawczych, które jeszcze są aktywne. - A te ośrodki, które są, przyjmują osoby na bardzo wczesnym etapie choroby, czyli wówczas, kiedy chory sprawia najmniej kłopotów. Dużo bardziej potrzebują pomocy osoby chore, które same nie wyjdą z domu, a opiekun nie ma siły, by się nimi zająć - tacy chorzy potrzebują pomocy w swoim domu – mówi Zbigniew Tomczak.

- Musimy wypracować system opieki nad pacjentami, bo w pewnym momencie choroby medycyna nie ma już wiele do zaoferowania. Terapie, które, miejmy nadzieję, lada moment pojawią się na rynku skierowane będą do leczenia pacjentów na wczesnych etapach choroby. Musimy więc po pierwsze nauczyć się wcześnie diagnozować chorobę, ale również znaleźć rozwiązania, które zmniejszą obciążenie opiekunów. Państwo musi pomóc rodzinie w opiece nad chorym zarówno finansowo, jak i organizacyjnie. Chodzi o to, aby poprawić jakość życia pacjentów, ale i ich opiekunów w całym cyklu tej choroby - podkreśla dr Gałązka-Sobotka.