Po raz trzeci w tym roku zmieniłam lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Wkrótce po tym zostałam wezwana przez NFZ do uiszczenia opłaty w wysokości 80 zł. Czy będę musiała zapłacić tę kwotę?
Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego. Czyli takich, którzy mają podpisaną umowę z NFZ, np. prowadzących indywidualną praktykę lekarską albo zatrudnionych w przychodni realizującej umowę z funduszem.
Pacjent może zmienić lekarza bez jakichkolwiek konsekwencji, jednak nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym (a nie w ciągu jednego roku). Każdy kolejny raz oznacza bowiem obowiązek poniesienia opłaty w wysokości 80 zł. Dlatego osoba ubezpieczona powinna kontrolować liczbę takich czynności.
Kiedy nie trzeba płacić
Wspomnianej opłaty pacjent nie uiszcza, gdy konieczność zmiany lekarza POZ spowodowana jest przeniesieniem się ubezpieczonego do innego miejsca zamieszkania, a także gdy dotychczas wybrany lekarz zaprzestał udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (np. z powodu zamknięcia przychodni, w której pracował). Nie jest to także konieczne, gdy do zmiany lekarza doszło z innych przyczyn niezależnych od woli pacjenta. Takim uzasadnionym powodem może być np. wadliwe funkcjonowanie przychodni, w której udzielał pomocy lekarz wybrany przez świadczeniobiorcę, co znalazło potwierdzenie np. w wynikach kontroli przeprowadzonej przez NFZ. Ponadto wyjątki stosuje się także do niektórych kategorii osób, np. żołnierzy czy funkcjonariuszy.
Należy zatem stwierdzić, że każdy przypadek trzeciej i kolejnej zmiany przez ubezpieczonego lekarza POZ w danym roku kalendarzowym wymaga indywidualnej oceny. A zatem w przedstawionej na wstępie sytuacji pacjent będzie zobowiązany do uiszczenia opłaty za wybór nowego lekarza, jedynie wówczas gdy nie wykaże funduszowi, że doszło do tego z przyczyn od niego niezależnych, czyli np. z powodu przeniesienia się do innej miejscowości i związanej z tym niemożności korzystania z dotychczasowej opieki lekarskiej.
Pobór opłaty
Opłata za trzykrotną (lub częstszą) zmianę lekarza stanowi przychód funduszu i jest odprowadzana na rachunek bankowy tej instytucji. W przypadku pozyskania przez NFZ (na podstawie danych przesyłanych przez świadczeniodawców) informacji, iż ubezpieczony więcej niż dwukrotnie zmienił lekarza POZ w danym roku kalendarzowym i nie dokonał tej opłaty, fundusz wzywa go do uiszczenia należności lub ewentualnie wykazania, że doszło do tego z przyczyn od niego niezależnych. Roszczenie NFZ o zapłatę przez świadczeniobiorcę tej opłaty przedawnia się po upływie 10 lat od daty jej wymagalności, czyli po upływie 10 lat od trzeciej (i ewentualnie kolejnej) zmiany lekarza w danym roku kalendarzowym (wynikającej z przyczyn zależnych od woli ubezpieczonego).
Zasady dotyczące zmiany lekarza rodzinnego i ewentualnych tego konsekwencji stosuje się analogicznie do pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
PRZYKŁAD
Wybór świadczeniodawcy jest limitowany w roku kalendarzowym
Ubezpieczona zmieniała lekarza POZ w czerwcu, wrześniu 2010 r., a następnie w lutym i w maju 2011 r. Pomimo tego, że w tym czasie czterokrotnie doszło do zmiany medyka, opłata nie jest należna. W każdym roku kalendarzowym liczba ta nie przekroczyła bowiem dwóch. Tym samym, dopiero gdyby w 2011 roku doszło kolejny raz do wyboru nowego lekarza, zasadne będzie uiszczenie przez tę osobę opłaty (oczywiście jeśli nastąpi to z przyczyn od niej zależnych).
PODSTAWA PRAWNA
Art. 28 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).
