Onkologia to jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Co Pana zdaniem będzie wytyczało kierunek jej rozwoju w najbliższych latach?

Reklama

Myślę, że tzw. spersonalizowana terapia nowotworów. To przełom, który dokonał się w ciągu ostatniego 20-lecia. Wieloletnie badania pozwoliły nam na poznanie na tyle biologii niektórych nowotworów, że mogliśmy pomyśleć o powstrzymywaniu rozwoju komórek nowotworowych poprzez hamowanie zachodzących w nich nadmiernie aktywnych procesów. Prawidłowe komórki cechuje równowaga metaboliczna. Oznacza to, że wszystkie procesy są pod kontrolą. Natomiast w komórkach nowotworowych na skutek zmian w wielu różnych genach ta regulacja zawodzi. Cała druga połowa XX wieku to badania pozwalające na wyjaśnienie, jak zmiany w materiale genetycznym wpływają na zaburzenie reguł rządzących utrzymaniem homeostazy (równowagi) komórki. Zgromadzono wiele istotnych informacji, które pozwalają nam dzisiaj na wnikanie w biologię komórki, próby sterowania nią i przywracania w niej równowagi. To ta wiedza stanowi podstawę terapii nakierowanej na cele molekularne, zwanej też terapią celowaną.

Od jak dawna ta terapia jest stosowana w onkologii?

Trudno ściśle określić moment jej wprowadzenia, ponieważ nie wiadomo, co tak naprawdę można uznać za jej początek. Według mnie palma pierwszeństwa należy się chyba wprowadzonej pod koniec lat 60. ubiegłego wieku hormonoterapii, która dziś jest uważana niemal za klasykę.

Co już wiadomo o komórce nowotworowej, a czego nie udało się jeszcze o niej dowiedzieć?

Stan naszej wiedzy określiłbym na zaledwie 30 proc. Wiemy już na pewno, że komórka nowotworowa chętnie się dzieli, znacznie chętniej i częściej niż normalne komórki, co stanowi pierwszy krok do transformacji nowotworowej. Staramy się więc uniemożliwić jej ten nieograniczony podział. Wiemy również, że proces transformacji nowotworowej, trwający zresztą przez wiele lat, jest bardzo często wynikiem uszkodzeń w wielu różnych genach. Systemy naprawcze różnych osób mogą być albo w jakiejś części uszkodzone, albo sprawne w zróżnicowany sposób z powodu różnic międzyosobniczych. Te uszkodzone lub nie w pełni sprawne systemy naprawcze przyczyniają się do zaburzenia równowagi pomiędzy sygnałami wzrostu i sygnałami antywzrostowymi, co prowadzi do braku homeostazy w komórce. Kiedy podajemy choremu lek przeciwnowotworowy, na przykład cytostatyk, to chcielibyśmy, aby jego systemy naprawcze były albo mało sprawne, albo nawet uszkodzone i niesprawne. Jest wtedy większa szansa, że lek uszkodzi DNA komórki w takim stopniu, że systemy naprawcze nie będą w stanie go skutecznie naprawić i komórka zostanie uśmiercona. Wsparciem dla takiej klasycznej terapii mogą być inhibitory, czyli związki hamujące aktywność systemów naprawczych, o których coraz więcej się ostatnio mówi i które coraz częściej się stosuje.

Czego jeszcze nie wiemy? Przede wszystkim tego, czy prawdą jest, że w obrębie nowotworu istnieją komórki tumorgenne, zdolne do zainicjowania wzrostu nowotworu. Określa się je mianem tzw. macierzystych komórek nowotworowych, choć uważam, że to nie jest dobre określenie, lepiej byłoby, gdyby je nazywano komórkami inicjatorowymi. Prawdopodobnie jest ich niewiele, poniżej 1 proc., ale niektóre eksperymenty wykazują, że jeśli uwzględni się wpływ mikrośrodowiska, to może ich być znacznie więcej.

Niestety, ciągle jeszcze niewiele wiemy na temat wpływu mikrośrodowiska na rozwój nowotworu. To przedmiot badań prowadzonych zaledwie od kilkunastu lat. Do tej pory traktowaliśmy nowotwór jako coś niezależnego, a tymczasem okazuje się, że w zależności od mikrośrodowiska, w którym się znajduje, od naciekających nowotwór limfocytów, makrofagów i aktywowanych fibroblastów, od unaczynienia nowotworu zależy, czy może on być bardziej lub mniej agresywny, podatny na działanie leków itd.

Czy za tą wiedzą nadąża diagnostyka?

Stara się. Mam tu na myśli diagnostykę molekularną. Badając biologię nowotworów, nauczyliśmy się przy okazji bardzo wielu rzeczy. Wiemy na przykład, że w 55 proc. komórek nowotworowych uszkodzony jest gen TP53, jeden z najważniejszych w naszym organizmie. Dowiedzieliśmy się również, że komórki niektórych nowotworów (np. raka piersi) mają na swojej powierzchni dużo cząsteczek określonego typu receptora (HER2). Jeśli w wyniku przeprowadzenia diagnostyki wykryjemy obecność tego receptora, można zastosować odpowiednią terapię. Problem polega jednak na tym, że taka sytuacja zdarza się jedynie u około 20 proc. pacjentów. Za pomocą odpowiednich testów trzeba więc wyselekcjonować tę grupę, bo tylko ona odniesie korzyść kliniczną z podania leku (herceptyny). Innym przykładem terapii celowanej jest imatynib, niskocząsteczkowy inhibitor kinaz tyrozynowych z rodziny PDGFRA. Ten lek, hamując przekazywanie sygnału do podziału, hamuje rozplem komórek nowotworowych. Wykorzystany pierwotnie pod koniec lat 80. ubiegłego wieku, najpierw w ostrej białaczce szpikowej, okazał się równie skutecznym lekiem w terapii nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego.



Wynalezienie insuliny było przełomem w leczeniu cukrzycy, a odkrycie antybiotyków – chorób zakaźnych. Czy imatynib można uznać za krok milowy w rozwoju onkologii?

Zdecydowanie tak, ponieważ warunkiem podania tego leku jest uszkodzenie konkretnego genu. Na dodatek w zależności od tego, w którym miejscu się znajduje to uszkodzenie, skuteczna jest inna dawka. Obecnie tego typu przykładów jest coraz więcej.

Czy jest szansa, aby choroby nowotworowe stały się w nieodległej przyszłości chorobami przewlekłymi, jak cukrzyca, czy nadciśnienie?

Wszystko zmierza w tym kierunku. Dzięki terapii celowanej możemy dzisiaj doprowadzić do ograniczenia wzrostu lub regresji guza i wydłużyć choremu życie. Niestety, komórka jest takim tworem, w którym nic nie przebiega jednotorowo. Każdy proces jest dublowany albo istnieją różne drogi, dzięki którym może on być zrealizowany. Gdybyśmy spojrzeli na mapę metaboliczną i spróbowali na niej zaznaczyć szlaki, które potrafimy hamować za pomocą leków terapii celowanej, to okazałoby się, jak niewieloma jeszcze narzędziami dysponujemy.

Umiemy zahamować jedynie pojedyncze drogi. Gdyby przyrównać tę sytuację z sytuacją na drodze, to odpowiadałaby ona zablokowaniu przez policję drogi, na której zdarzył się wypadek. Po ustawieniu blokady ruch samochodowy ustaje, ale na krótko, bo policja może wyznaczyć objazdy i wtedy ruch samochodowy, choć znacznie spowolniony, ale jednak się odbywa. Komórce znalezienie takiej drogi objazdowej zajmuje czasem rok albo dwa, ale w końcu ją kiedyś znajdzie. Dlatego leki celowane zwykle są skuteczne jedynie przez ograniczony czas. Potem organizm się uodparnia. Mechanizmy oporności są różne i dopiero staramy się je poznać. Jakby tego było mało, komórka nowotworowa nie jest stabilna, ciągle zachodzą zmiany w jej DNA, co sprzyja pojawianiu się oporności na stosowane leki.

Na szczęście zrobiliśmy już krok do przodu i opracowaliśmy leki drugiej generacji, takie jak nilotynib, dasatynib, sunitynib. Te nowe leki nie blokują ściśle określonego szlaku metabolicznego tak, jak herceptyna czy imatynib. One hamują już co najmniej kilka różnych procesów metabolicznych jednocześnie. Działają trochę jak policja, która w poszukiwaniu bandytów blokuje wszystkie drogi wyjazdowe z miasta. To niesie ze sobą pewne niebezpieczeństwo, bo im więcej dróg wyjazdowych się zablokuje, tym większe ryzyko zaburzenia równowagi w komórkach oraz pojawienia się istotnych i trudnych do leczenia objawów ubocznych. Ale mamy możliwość leczenia różnymi lekami. Zaczynamy zwykle od prostych, a kiedy przestają być skuteczne, podajemy leki następnej generacji. W ten sposób staramy się wydłużyć u pacjentów okres życia bez objawów choroby.

Czy będziemy w stanie sprawić, że chory umrze ze starości, a nie z powodu nowotworu, trudno powiedzieć. Myślę jednak, że nauczymy się żyć z nowotworem, tak jak nauczyliśmy się żyć z cukrzycą, miażdżycą, czy nadciśnieniem. Poza tym jesteśmy na dobrej drodze do nauczenia się regeneracji niektórych organów. Być może uda nam się z komórek chorego wyhodować in vitro wątrobę, nerki, czy płuco i wszczepić choremu taki organ. Nie będzie wtedy problemu z odrzuceniem przeszczepu i nie trzeba będzie zażywać leków immunosupresyjnych.