Nocne powietrze przeszywa sygnał karetki pogotowia. Pojazd z piskiem opon zatrzymuje się pod drzwiami z napisem „izba przyjęć”. Ratownicy wypadają z samochodu, pchając przed sobą nosze z zaintubowanym pacjentem. – Znowu z prywatnego przywieźli – ktoś rzuca. Biegiem ruszają w stronę oddziału ratunkowego szpitala. Dajmy na to w Łodzi. Albo w innym dowolnym mieście, gdyż problem dotyczy całego kraju.

Uwaga. Teza postawiona na początku tego tekstu jest nadmiernie wyostrzona, a mówiąc kolokwialnie – przegięta – i choćby z tego powodu nie do końca prawdziwa. Podobnie jak ta przeciwstawna, głosząca, że publiczne szpitale to dziury bez dna, w których marnotrawi się pieniądze podatników, centra nieudolnego zarządzania, jaskinie kolesiostwa. Jednak spoglądając na naszą nieustannie reformowaną, niedoinwestowaną służbę zdrowia, nie sposób nie zauważyć, że polski system promuje to, co prywatne. W domyśle – niskokosztowe. Niesprawiające kłopotów. Publiczne szpitale, mające prócz zadania zarabiania pieniędzy misję leczenia każdego i za każdą cenę, wychodzą z tego starcia pokrzywdzone. Tak w kategoriach osiągniętego wyniku finansowego, jak i oceny społecznej.

Dariusz Timler, zastępca dyrektora ds. lecznictwa w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Mikołaja Kopernika w Łodzi, a jednocześnie ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i dyrektor Centrum Urazowego, mówi, że w jego szpitalu problem jest dość dotkliwy. – Duży szpital publiczny, mający centrum urazowe lub szpitalny oddział ratunkowy, jest w sytuacji bez wyjścia: ma obowiązek przyjąć pacjenta, którego życie znalazło się w niebezpieczeństwie – wyjaśnia. Jeśli nie, na głowę zwalają się telewizja i prokurator, a nie wiadomo, co gorsze. Przyjmują więc chorych jak leci, a potem walczą w sądzie z Narodowym Funduszem Zdrowia o pieniądze za nadwykonania.

Słupki to nie wszystko

Wystarczy zapytać w dowolnym dużym szpitalu o takie przypadki, a opowieści płyną. Wiele związanych jest z ginekologią, bo porody w prywatnych klinikach to modna sprawa. – Świetnie, jeśli wszystko przebiega bez komplikacji – stwierdza dr Timler. Wtedy najważniejsza jest miła atmosfera, możliwość kąpieli w wannie, relaksująca muzyka. Ale wystarczy krwotok, aby te miłe skądinąd i potrzebne dodatki utraciły swoją rangę. Więc często jest rozpaczliwy telefon od dyrektora takiej prywatnej kliniki: ratujcie kobietę, my nie dajemy rady. Ratują: blok operacyjny mają pod parą 24 godz. na dobę, tak samo jak zespół specjalistów, pielęgniarki, anestezjologów. To kosztuje. – I tak heroicznym wysiłkiem i za pomocą dużych nakładów ratujemy człowieka, którym zajmował się ktoś inny – wzdycha lekarz.

On i wielu innych medyków zarządzających publicznymi placówkami twierdzą, że to wina wadliwego systemu. Prywatne placówki często nie są przygotowane, by pomóc choremu, którego stan radykalnie się pogorszył. Niby spełniają formalne wymogi NFZ, ale tylko na papierze: np. pewna sieć klinik ma podpisaną umowę z OIOM-em w Poznaniu, żeby przyjmował ich pacjentów. System to toleruje. Ale jeśli do zdarzenia dojdzie w Łodzi, nikt nie będzie wiózł chorego tyle kilometrów, boby nie dowiózł go żywego.

Druga sprawa to kwestia wyceny poszczególnych procedur. Pacjent „nagły”, przyjęty w trybie ostrodyżurowym, jest średnio 1,5 razy droższy niż ten, którego leczenie odbywa się planowo – można go było przygotować do hospitalizacji, zrobić badania. Taki „planowy” to także mniejsze ryzyko, że pojawią się komplikacje. Jeśli więc na placówkę spada deszcz „nagłych” pacjentów, siłą rzeczy zwiększają się jej koszty. A prywatna jednostka, pozbywając się trudnego pacjenta, tnie jednocześnie wydatki. I ma zysk.

Teoretycznie, jeśli dany przypadek wymaga indywidualnej terapii, jeśli jego leczenie jest droższe trzykrotnie, niż przewiduje cennik w systemie DRG (rozliczanie kosztów usług zdrowotnych dla określonych grup pacjentów), można wystąpić do płatnika, czyli NFZ, o specjalny tryb wyceniania. – I czasem to robimy, ale bez większej nadziei – mówi Danuta Tarka, zastępca dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Płocku. Fundusz rzadko uwzględnia ich argumentację, a z monopolistą się, jak podkreśla, nie dyskutuje. Bo szkoda czasu na tłumaczenie, że słupki to nie wszystko, a między tymi wykresami jest chory, często umierający człowiek.

Także pacjenci „powikłani”, np. po zabiegach chirurgicznych przeprowadzonych w prywatnych szpitalach, zalewają izby przyjęć. Taki chory po jednym, trzech dniach wychodzi z prywatnej kliniki z wypisem do domu. Po czym wdaje się infekcja. I, jak mówi dr Timler, po pomoc puka do drzwi publicznej placówki, bo z prywatnej go odesłali, mówiąc, że nie mają miejsca albo możliwości, aby leczyć. – I pacjent zrozumie, że do prywatnej go nie przyjmą, bo im się nie opłaca – kwituje gorzko.

Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie nie ma wątpliwości, że duża specjalistyczna jednostka taka jak ta, w której pracuje – 30 klinik, centrum urazowe – ze swoim potencjałem jest naturalnym odwodem dla tych placówek, które w bardziej skomplikowanych sytuacjach same sobie nie poradzą. Tak zresztą został ten system pomyślany. Jednak w praktyce działa to nieco inaczej. – Na przykład do centrum urazowego, do którego powinny trafiać tylko najtrudniejsze przypadki, ranni z wielonarządowymi obrażeniami wymagający pomocy kilku zespołów specjalistów, karetki przywożą pacjentów ze złamaną nogą – opowiada dr Dąbrowiecki. Druga grupa to ci w stanie krytycznym – z zapaleniem otrzewnej, niewydolnością oddechową, perforacją jelita grubego – po zabiegach w placówkach prywatnych. – Zwłaszcza w weekend, kiedy na prywatnym gospodarstwie zostaje lekarz dyżurny – tłumaczy. A oni pełnią permanentny dyżur i bywa, że natłok tych nagłych pacjentów jest tak wielki, że nie są w stanie na czas wszystkim pomóc.

Wyjadanie rodzynków

Zdarzają się przypadki jak ten – na dyżur trafia pacjent z jednego z niepublicznych ośrodków onkologicznych. Z ostrą małopłytkowością, skazą krwotoczną, zagrożeniem krwotokiem wewnętrznym. Powikłania po chemii, z którymi tamten szpital nie potrafi sobie poradzić. – Stabilizujemy tego chorego, ratujemy mu życie. Po czym on wraca na leczenie do placówki prywatnej, za które zapłaci NFZ – relacjonuje dr Dąbrowiecki. Będą mieli zysk. Koszty leczenia powikłań poniósł szpital publiczny.

Danuta Tarka podsumowuje to tak: pacjent ma prawo do tego, aby „się powikłać”. Tak samo jak do tego, aby wybrać placówkę, która, jak sądzi, będzie najlepsza. Jednak jeśli już tak się zdarzy, że po różnych komplikacjach trafi do publicznego szpitala wielospecjalistycznego, powinien zostać odpowiednio wyceniony. Jednak tak się nie dzieje. – Ale to nie są sprawy, które dramatycznie rzutują na system – mówi.

I ona, i inni lekarze bardziej irytują się na zjawisko, które nazywają „wyjadaniem rodzynków” lub „wybieraniem lepszych kąsków”. Albo prościej – selekcją pacjentów.

Mechanizm jest prosty. Placówki niepubliczne mają ten handicap, że nie muszą przyjąć wszystkich, którzy się do nich zwracają. Mogą wybrać: dla pana mamy miejsce, potrafimy pomóc, ale pani się nie kwalifikuje. Jak twierdzą lekarze z placówek publicznych, działa to w ten sposób, że pacjenci ze schorzeniami współistniejącymi, których terapia mogłaby przynieść komplikacje, są odsyłani. – Prosty przykład: operacja zaćmy u zdrowego 50-latka jest zabiegiem prostym, dobrze wycenianym przez NFZ. Ale już ta sama operacja u 70-latka, który na dodatek ma cukrzycę i problemy miażdżycowe, niesie duże ryzyko komplikacji – tłumaczy dr Wanda Korycka-Wilińska ze Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy. Trudno się więc dziwić, że pokusa odsyłania takich potencjalnie niebezpiecznych pacjentów jest duża i sporo placówek z niej korzysta.

Zwłaszcza że wszystko jest zgodne z prawem. Wiele placówek prywatnych powstało na bazie tych publicznych, pracują w nich ci sami ludzie, którzy znają mechanizmy i wady systemu. Wiedzą, co się opłaca, a czego należy unikać. Że kardiologia, okulistyka czy ortopedia przynoszą pieniądze. I że są dziedziny, od których należy trzymać się z daleka. Wiedzą też, jak to robić.

Pacjenci podrzutki

O sprawie „podrzucania pacjentów” przez prywatne szpitale do tych publicznych mówiło się od dawna – w kuluarach, między swoimi. Wiadro z nieczystościami wylało się w połowie ubiegłego roku za sprawą raportu przygotowanego przez specjalistów z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Jak napisał wtedy portal MedycynaPraktyczna.pl, jednostki niepubliczne oferują mniejszy zakres świadczeń, często wykorzystują ponad 50 proc. swojego kontraktu na jedną procedurę, przeprowadzają procedury o wyższej marży, unikają pacjentów, których hospitalizacja byłaby dłuższa. W niektórych sytuacjach może dochodzić do selekcji pacjentów pod względem wieku.

Wybuchła awantura. Właściciele prywatnych szpitali protestowali, zarzucając trójmiejskim lekarzom brak obiektywizmu, błędy metodologiczne i złą wolę. Do sporu przyłączyły się organizacje pracodawców w rodzaju Lewiatana, wreszcie głos zabrał NFZ, publikując raport, w którym stanął w obronie prywatnych klinik.

Jednak po pół roku od tego zdarzenia, kiedy pytam o zdanie dyrektorów dużych publicznych placówek, ci nie mają wątpliwości – wszystko jest, jak było. Tadeusz Jędrzejczyk, zastępca dyrektora ds. lecznictwa w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku, zauważa, że w efekcie publiczne placówki wychodzą z systemu ratownictwa medycznego z powodów finansowych. Aby ratować się przed spadającą rentownością. Zmniejszają bazę łóżek, szukają oszczędności. Ale czego by nie zrobili, nie są w stanie przejść na gospodarkę planową: i tak będą musieli przyjąć pacjentów, na których się nie zarabia. A tnąc koszty, narażają ludzi na niebezpieczeństwo: w razie katastrofy czy epidemii może się okazać, że nie będą w stanie im pomóc.

W tej chwili nasza wstępna analiza mówi, że pacjenci, których dostajemy z prywatnych placówek, poza planem, stanowią około 8 proc. naszych kosztów – mówi Jędrzejczyk. Innymi słowy, aby zrekompensować koszty ich leczenia, potrzebne by było co najmniej 10 mln zł rocznie.

Danuta Tarka z Płocka podsumowuje to w ten sposób: przez wiele lat system był nieregulowany, a wszyscy – lekarze i pacjenci – byli karmieni opowieścią o niewidzialnej ręce rynku, która dzięki konkurencji sprawi, że podniesie się jakość usług medycznych i pojawi się lepsze zarządzanie. Teraz jest rozczarowanie, że tak się nie stało. A dr Timler dodaje, że – doceniając postępy w zakresie porządkowania systemu ochrony zdrowia – trzeba powiedzieć sobie uczciwie, że są w nim zakresy zbyt ważne, aby opierać je tylko na prywatnych placówkach, gdzie bogiem jest zysk. By wymienić tylko ratownictwo czy onkologię. Wolny rynek nie wydaje się tutaj najlepszym wyjściem.

Kołdra jest coraz krótsza

Zdarzają się też historie mniej jednoznaczne. Dr Józef Tomasz Juros był chirurgiem w powiatowym szpitalu w Ozimku (Opolskie), kiedy jego placówka stanęła przed wizją bankructwa. W 2004 r. zapadła decyzja o prywatyzacji. Dziś do spółki EMC należy osiem placówek szpitalnych, z czego sześć działa na zasadzie szpitali powiatowych. W jednej jest szpitalny oddział ratunkowy, w pięciu całodobowe izby przyjęć – czyli tak, jak w tych publicznych. 90 proc. świadczeń finansowanych jest przez NFZ, a wśród nich są takie, jak oddziały geriatryczne, zakłady opiekuńczo-lecznicze czy hospicjum. To trudna działka, mówi Juros, ale jakoś dają radę.

Zna problemy polskiej służby zdrowia z punktu widzenia publicznej placówki, wie, jak się zarządza tą sprywatyzowaną. – Nie można wszystkich wrzucać do jednego worka – mówi. Jego diagnoza pokrywa się z tym, co mówią zarządcy publicznych szpitali. Trudno mieć pretensję do prywatnych szpitali, że wykorzystują system, jaki został ustanowiony. Takie kliniki jednodniowe (EMC ich akurat nie ma) świetnie działają, lekarze tam pracujący są mistrzami w swojej dziedzinie. Gdyby je zlikwidować jednym pociągnięciem dłoni, system służby zdrowia pewnie by się załamał. Co nie znaczy, że dziś działa świetnie.

Dr Juros wylicza jego słabości. Pierwsza to brak fachowców, dlatego lekarze specjaliści pracują na kilka etatów. Druga to brak pieniędzy w systemie, więc konflikty w środowisku medycznym są nieuchronne: od 2008 r. wyceny procedur są de facto na tym samym poziomie, przy wzroście kosztów. Wreszcie brak spójnej polityki zdrowotnej, co skutkuje tym, że powstają kolejne placówki służby zdrowia, na które NFZ stara się naciągnąć wciąż kurczącą się kołdrę.

Jak mówią wszyscy moi rozmówcy, nadzieja w nowych rozwiązaniach zapowiadanych przez Ministerstwo Zdrowia. Podstawą ma być rozpoznanie i plan potrzeb na danym terenie; według nich NFZ będzie kontraktował usługi. Udało się to w niektórych krajach, np. we Włoszech: tam, jeśli z diagnoz wychodzi, iż na danym terenie będzie potrzeba tyle a tyle łóżek do leczenia cukrzyków, na co jest przeznaczone tyle a tyle pieniędzy, a to, co mają, zabezpiecza te potrzeby, to żadna nowa jednostka nie może liczyć na kontrakt. Jeśli powstanie, to na własne ryzyko. Nie tak jak u nas, kiedy wszyscy wchodzący na rynek wiedzą, że coś wyszarpią z NFZ.

Najlepiej całą sytuację podsumował lekarz, który – jak mówi – stoi w etycznym rozkroku. Pracuje w szpitalu publicznym i ma udziały w placówce prywatnej. – Gdybym miał wybrać, gdzie zoperują mi kolano, które nadwyrężyłem na stoku, położyłbym się w swojej klinice, na dwuosobowej sali z białymi firankami. Ale gdyby szlag trafił mi trzustkę, błagałbym kolegów z publicznego, żeby położyli mnie u siebie, choćby na korytarzu.