Lekarz od opieki paliatywnej zapewnia: Hospicja nie znikną

Klinika w pierwszym roku działalności udzieliła pomocy 415 pacjentom, w większości kierowanych ze SOR i klinik UCK WUM.

Sytuacja opieki paliatywnej w Polsce

Czy z opieką paliatywną w Polsce jest tak źle, że hospicja znikną? Takie bowiem można odnieść wrażenie na podstawie niektórych doniesień medialnych.

Zapewniam, że nie znikną. Doskonale wiemy, że każdy rząd, nawet najlepszy, podejmuje działanie, kiedy albo jest to dobre w rachunku ekonomicznym, albo przynajmniej nie zaburza tego rachunku. Gorzej, jeżeli trzeba znaleźć finansowanie. Wtedy musi być szereg czynników, na przykład protesty społeczne, wola polityczna, które się nakładają, żeby rząd podjął działanie. W przypadku medycyny paliatywnej kilka lat temu, takim czynnikiem dla rządu Mateusza Morawieckiego było to, że jednostki opieki paliatywnej stanęły na krawędzi bankructwa. I część zaczęła już nawet zamykać się. Rząd w końcu zauważył, że jeżeli nie zrobi czegoś, to pacjent wymagający opieki paliatywnej i tak nie zniknie, tylko zostanie przesunięty do szpitali powiatowych lub do szpitali wielospecjalistycznych, a szpitale powiatowe były największym jego problemem. Poza tym przedstawiciele naszego środowiska pojawiali się w Sejmie, w Senacie, w każdej telewizji. Wydatki na medycynę paliatywną zostały wtedy zwiększone o kilkaset milionów złotych. Niemniej problem pozostał kolejnej ekipie rządzącej.

Dziś, pod koniec sierpnia, hospicja mają płatne dopiero za marzec.

A to jest co innego. Najważniejszą zmianą, jaką wtedy wywalczyliśmy, było nielimitowanie świadczeń, bo przecież pacjent z umieraniem nie poczeka. Jeżeli nie zostanie objęty opieką, jakiej potrzebuje, to zostanie objęty opieką, tylko w znacznie droższym łóżku, w szpitalnym, w sorowskim, bo zostanie zawieziony na SOR i umrze w najgorszych warunkach za trzy razy tyle. To nie ma sensu. Świadczenia onkologiczne są nielimitowane tak długo, jak człowiek nie wypadnie z tego systemu. Jeżeli w pewnym momencie onkolog zadecyduje, że pacjent już nie pójdzie na leczenie, ma świadczenie limitowane, choć nadal jest pacjentem onkologicznym, nowotwór nie znikł, tylko nie ma leczenia, choćby nawet leczenia objawowego. Żeby zapobiec takim absurdom, najrozsądniejsze było zapisanie do hospicjum, ale musiało być zakończone leczenie przyczynowe. Dekadę temu pisma w sprawie nieprawidłowości - te świadczenia są równoległe - słało dwóch konsultantów krajowych - onkologii klinicznej prof. prof. Maciej Krzakowski, i medycyny paliatywnej, prof. Aleksandra Ciałkowska-Rysz. Są przecież dowody naukowe na to, że jeżeli pacjent jest obejmowany wczesną opieką paliatywną równolegle z leczeniem onkologicznym przyczynowym, to nie tylko ma wyższą jakość życia, ale żyje dłużej.

Nielimitowanie świadczeń w opiece paliatywnej

Co to znaczy, że w opiece paliatywnej „nie ma limitów”?

Nielimitowanie świadczeń w opiece paliatywnej nie znaczy, że masz kontrakt bez limitu. Tylko jeżeli był podpisany kontrakt na 20 łóżek – a ty masz 30, i na tych dodatkowych 10 łóżkach dziennie masz pacjentów, to NFZ zapłaci za nich, ale kiedy to już inna sprawa. Dodatkowo Narodowy Fundusz Zdrowia oczekuje, że ma być tylu i tylu lekarzy na tylu i tylu pacjentów, pewien odsetek tych lekarzy to są specjaliści. Wtedy dopiero zapłaci za nadwykonania w 100%.

Ale zapłaci pod koniec sierpnia za marzec…

Za marzec? Na pewno tego roku? Menedżer hospicjum godząc się na przyjęcie pacjentów ponad limit kontraktu z NFZ, musi skredytować opłacenie świadczeń. To tylko odsunięcie płatności, taka swoista piramida finansowa. Bo kiedyś to się namnożyło. Jakby tego było mało, NFZ wpadł na pomysł, jak nie zapłacić. Kontroluje, czy są zachowane normy z konkursu, jaki został rozstrzygnięty jednostronnie przez NFZ, gdzie była deklaracja, że dostaniemy dodatkowy punkt, jeżeli zadeklarujemy, że 75% wszystkich etatów - czasu lekarzy - to będą lekarze ze specjalizacją. To dotyczyło tylko kontraktu. Ale Narodowy Fundusz Zdrowia odnosi to także do nadlimitu. I tutaj wydaje mi się, że to z jego strony jest to nadinterpretacja. Nadwykonania nie wynikają z chęci wzbogacenia się, tylko z ogromnych potrzeb i ulżenia oczekujących w kolejce na przyjęcie. Dotychczas w NFZ było zatrudnionych100 kontrolerów, a teraz będzie 480 nowych. To według moich wyliczeń jest 75 milionów na rok ekstra wydatków. NFZ nie po to wywala tyle pieniędzy, żeby nic nie ugrać. W zamian chce ściągnąć około miliarda do dwóch miliardów rocznie. Sądzę, że taka musi być produktywność kontrolerów. Tyle podpowiada mi wyobraźnia menedżera. Żeby zwróciło się, muszą nakładać kary. W ubiegłym roku odbyły się w hospicjach bardzo uciążliwe kontrole. No i oczywiście znaleziono zaniedbania - tu 700 tysięcy kary, tam 180 tysięcy, itd. Może rozwiązaniem byłoby podpisanie rozporządzenia koszykowego, które od trzech lat leży na biurku ministra zdrowia, a które zaostrza kryteria przyjęcia do opieki paliatywnej? Może też warto w końcu zdywersyfikować pacjenta i oferowaną opiekę paliatywną stosowną do potrzeb? Może warto wprowadzić pojęcie przyjęcia pilnego i kryteriów wskazujących na konieczność niezwłocznego objęcia opieką ponad limit?

Poza tym stosowane są różnego rodzaju kruczki prawne, a w szczególności literalna drobiazgowość. Nie żeby ujrzeć całość obrazu opieki nad pacjentem. Słyszałem kiedyś historię, że w jednym hospicjum kontrolerzy policzyli, że liczba pacjentów przekroczyła dozwoloną na jednego lekarza i to jednym dniu w miesiącu - powinien być jeden lekarz na 10 pacjentów. Tylko że jeden pacjent nie wyszedł z placówki danego dnia, w którym miał wyjść, a już został umówiony inny. Nie zapłacono więc hospicjum za miesiąc, a to jest kilkaset tysięcy złotych. Taki jest stosunek urzędów państwa do systemu opieki paliatywnej.

Rozumiem, że hospicja nie znikną również z tego powodu, że zapotrzebowanie na nie jest ogromne, społeczeństwo starzeje się, a łóżko paliatywne jest dwuipółkrotnie tańsze.

To prawda, łóżko w Klinice, którą kieruję, kosztuje jakieś 950 zł, mimo że przyjmuję najdroższych w obsłudze pacjentów. Natomiast łóżko internistyczne kosztuje 2500 zł. Chirurgiczne dużo drożej. Przesunięcie pacjenta z łóżka internistycznego na łóżko paliatywne powoduje, że szpital jest do przodu o 1500 zł. Szpitalowi zależy, by jak najkrócej leczyć na łóżku internistycznym, bo za daną jednostkę chorobową czy wykonaną procedurę otrzyma to samo wynagrodzenie, według tzw. JGP, Jednorodne Grupy Pacjentów. Polega to na tym, że nawet jeżeli przyjmiesz pacjenta z danym rozpoznaniem, to dostajesz i tak ustaloną kwotę wyliczoną w punktach. Załóżmy, że wyjdzie 6000 zł. Czy pacjent będzie leżał dwa dni, czy trzy dni, dostaje się 6000 zł. Tak więc jasne jest, że jeżeli łóżko kosztuje 2500 zł, to szpital nie powinien trzymać pacjenta dłużej niż dwa dni, bo już trzeci dzień to będzie zadłużenie. Pacjent wymagający opieki paliatywnej leżący na internie przynosi samą stratę, bo już został rozliczony jako najsłabiej wyceniane punkty - JGP. I czy będzie leżał dwa dni, czy 20 dni, czy 29 dni, to będzie za niego zapłacona dokładnie ta sama kwota. Przesunięcie go na łóżko paliatywne to jest zmniejszenie kosztu za każdy dzień o 1500 zł. W Klinice, którą kieruję, mediana przeżycia wynosi 8 dni. Przemnóżmy to przez półtora tysiąca złotych, wychodzi 12 tysięcy złotych oszczędności na każdym pacjencie. I dodatkowo na łóżku internistycznym, które zajmowałby, są w tym czasie wykonane zwykle dwie, trzy procedury.

Ile jest klinik medycyny paliatywnej jak ta na WUM, którą pan kieruje?

Takiej jak ta, którą kieruję, która przyjmuje pacjentów z SOR, nie ma. Są oddziały kliniczne medycyny paliatywnej w szpitalach onkologicznych, wielospecjalistycznych i kliniki na bazie hospicjów, ale nie mają przyjęć ostrych. Ja zaś biorę pacjentów w pierwszej kolejności z SOR-u, bo szpital nie może odesłać. Kieruje do mnie i zawsze jest to przyjęcie planowe pilne. Jest podmiotem posiadającym oddział medycyny paliatywnej. Na SOR-ze zdarzają się kolejki karetek, za które zresztą szpital płaci karę dla NFZ-u. A SOR-ów w Warszawie jest mało i każde łóżko jest na wagę złota. W ubiegłym roku przyjąłem 400 pacjentów, w tym jedną czwartą z SOR-u.

Logiczne, że jeżeli pacjent jest objęty opieką onkologiczną, czy też opieką w hospicjum domowym i coś się z nim niedobrego dzieje, rodzina wzywa karetkę albo wiezie chorego na SOR.

A z SOR-u, jak wspomniałem, nie zostanie odesłany, trafia do mnie, do Kliniki, nie do hospicjum stacjonarnego, gdzie mediana przeżycia w Polsce wynosi 13 dni. U mnie mediana wynosi 8 dni. Mam najcięższych pacjentów. Zużycie personelu jest gigantyczne. Ekspozycja na śmierć wielokrotnie większa. Koszty wielokrotnie wyższe, bo jak wiemy, zwłaszcza ostatnie dni życia są najdroższe. W medycynie paliatywnej zdejmujemy całe odium z personelu nastawionego na wyleczenie, dla którego każda śmierć jest porażką i która prowadzi do zmniejszania się liczby naszych pracowników.

Kim jest dr hab. Tomasz Dzierżanowski?

Dr hab. Tomasz Dzierżanowski w pracy naukowej zajmuje się wieloma aspektami medycyny paliatywnej, przede wszystkim diagnostyką i leczeniem bólu nowotworowego i objawów ze strony przewodu pokarmowego, wyniszczeniem nowotworowym, leczeniem żywieniowym, opioidami i kannabinoidami. Interesuje się również organizacją i dostępnością opieki paliatywnej i leków przeciwbólowych w Polsce, lękiem przed śmiercią, a także zagadnieniami etycznymi i duchowymi końca życia.