Badania molekularne pozwalają dobrać najlepszą terapię

– Diagnostyka raka płuca wymaga zaangażowania wielu specjalistów, inaczej niż w przypadku niektórych nowotworów narządowych, np. raka piersi czy czerniaka, które są diagnozowane i leczone głównie przez onkologów. Rak płuca różni się tu znacząco – mówi prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Panel specjalistów powinien decydować o leczeniu

Współpraca wielu specjalistów ma ogromne znaczenie, czas przeznaczony na diagnostykę, a potem kwalifikację do leczenia jest bezcenny. – Im szybciej zostanie rozpoznany nowotwór, im szybciej zostanie wykonana diagnostyka obrazowa i endoskopowa, im szybciej zostanie wykonana ocena patomorfologiczna i niezbędne badania molekularne, tym szybciej możemy zaproponować choremu optymalne leczenie. Nie suboptymalne, tylko optymalne. W zależności od zaawansowania raka możemy dążyć do wyleczenia, jak w stopniu I-IIIA, lub w uogólnionym raku płuca. W przypadku zaawansowania miejscowego możemy zastosować leczenie miejscowe skojarzone z leczeniem systemowym, jak radiochemioterapia, optymalnie uzupełniona immunoterapią, czy też wreszcie leczenie systemowe dedykowane chorym z uogólnionym rakiem płuca, tu nadzieją są innowacyjne metody leczenia, czyli leki ukierunkowane molekularnie lub immunokompetentne. W interdyscyplinarnym zespole specjalistów bezwzględnie powinni uczestniczyć onkolog kliniczny, radioterapeuta, chirurg – w nowotworach klatki piersiowej jest to torakochirurg – w wielu przypadkach również pulmonolog oraz specjalista diagnostyki obrazowej, czyli radiolog – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytut Onkologii-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Prof. Chorostowska-Wynimko przypomina, że wielu chorych na raka płuca ma współistniejące choroby układu oddechowego. – Nie wyobrażam sobie sytuacji, że decyzja o optymalnym leczeniu onkologicznym takiego pacjenta podejmowana jest bez uwzględnienia współistniejących chorób płuc. Inaczej bowiem będziemy kwalifikować do leczenia chirurgicznego chorego z generalnie zdrowymi płucami poza nowotworem, a inaczej pacjenta, z przewlekłym schorzeniem układu oddechowego, jak na przykład włóknienie płuc albo przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Proszę pamiętać, że oba schorzenia są silnymi czynnikami ryzyka raka płuca. Teraz, w dobie pandemii, chorych z powikłaniami płucnymi COVID-19 będziemy mieć wielu – mówi prof. Chorostowska-Wynimko.

Eksperci podkreślają, jak ważna jest dobra, kompleksowa i pełna diagnostyka. – Ponieważ niezmiernie liczy się czas, diagnostyka powinna być wykonywana sprawnie, a także efektywnie, a więc w dobrych ośrodkach, które potrafią skutecznie wykonywać diagnostykę mało- i inwazyjną, w tym pobrać odpowiednią ilość dobrego materiału biopsyjnego do dalszych badań, niezależnie od zastosowanej techniki. Taki ośrodek powinien być funkcjonalnie połączony z dobrym ośrodkiem diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Materiał do badań powinien być odpowiednio zabezpieczony i niezwłocznie przekazany dalej, co umożliwia dobrą ocenę pod kątem rozpoznania patomorfologicznego, a następnie charakterystyki genetycznej. Najlepiej, aby ośrodek diagnostyczny zapewniał jednoczasowe wykonywanie oznaczeń biomarkerów – uważa prof. Chorostowska-Wynimko.

Jaka jest rola patomorfologa

Bez badania patomorfologicznego czy cytologicznego, czyli rozpoznania obecności komórek raka nie można zakwalifikować chorego do jakiegokolwiek leczenia. – Patomorfolog musi zróżnicować, czy mamy do czynienia z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) czy drobnokomórkowym (DRP), bo od tego zależy postępowanie z chorymi. Jeśli już wiadomo, że jest to NDRP, patomorfolog musi stwierdzić, jaki jest podtyp – gruczołowy, wielkokomórkowy, płaskonabłonkowy, czy któryś z innych, bowiem to jest bezwzględnie konieczne do zlecenia szeregu badań molekularnych, szczególnie w typie raka niepłaskonabłonkowego, celem kwalifikacji do leczenia ukierunkowanego molekularnie – przypomina prof. Kowalski.

Jednoczasowo ze skierowaniem materiału do patomorfologa powinno iść skierowanie na kompletną diagnostykę molekularną obejmującą wszystkie biomarkery wskazywane przez program lekowy, których wyniki są potrzebne do podjęcia decyzji o optymalnym leczeniu chorego. – Bywa tak, że pacjent jest kierowany tylko na niektóre badania molekularne. Takie postępowanie jest nieuzasadnione. Tak wykonywana diagnostyka rzadko pozwala podjąć decyzję, jak dobrze leczyć chorego. Zdarzają się sytuacje, że poszczególne etapy diagnostyki molekularnej są kontraktowane w różnych ośrodkach. W efekcie materiał tkankowy lub cytologiczny krąży po Polsce, a czas biegnie. Chorzy nie mają czasu, nie powinni czekać – alarmuje prof. Chorostowska-Wynimko.

– Tymczasem innowacyjne leczenie, odpowiednio dobrane, daje możliwość przeprowadzenia chorego na raka płuca w stan choroby przewlekłej i dedykowania mu nie kilku miesięcy życia, ale wręcz kilku lat – dodaje prof. Kowalski.

Czy wszyscy chorzy powinni mieć wykonywaną pełną diagonostykę?

Nie u każdego pacjenta jest konieczne wykonanie pełnego panelu badań molekularnych. Decyduje o tym typ raka. – W raku niepłaskonabłonkowym, a głównie raku gruczołowym, wszyscy chorzy, którzy są kwalifikowani do leczenia paliatywnego, powinni mieć wykonaną pełną diagnostykę molekularną, ponieważ w tej populacji chorych zaburzenia molekularne (mutacje w genie EGFR, rearanżacje w genie ROS1, ALK) występują znamiennie częściej niż w innych podtypach raka płuca. Natomiast ocenę liganda dla receptora programowanej śmierci typu 1, czyli PD-L1, należy wykonywać we wszystkich przypadkach NDRP – mówi prof. Kowalski.

Chemioimmunoterapia lepsza od samej chemioterapii

Z początkiem 2021 r. pacjenci z wszystkimi podtypami NDRP otrzymali szansę na leczenie immunokompetentne niezależnie od poziomu ekspresji białka PD-L1. Pembrolizumab może być stosowany, nawet jeśli ekspresja PD-L1 jest < 50 proc. – w takiej sytuacji w skojarzeniu z chemioterapią z wykorzystaniem związków platyny i cytostatyku III generacji dobranych odpowiednio do podtypu raka.

– Takie postępowanie jest zdecydowanie lepsze niż samodzielna chemioterapia – różnice w długości przeżycia sięgają nawet 12 miesięcy na korzyść chemioimmunoterapii – mówi prof. Kowalski. Oznacza to, że chorzy leczeni terapią skojarzoną żyją przeciętnie 22 miesięcy, a chorzy, którzy otrzymują samą chemioterapię tylko nieco ponad 10 miesięcy. Są pacjenci, którzy dzięki chemioimmunoterapii żyją nawet kilka lat od jej zastosowania.

Taka terapia jest dostępna w I linii leczenia, w sytuacji gdy nie można zastosować leczenia chirurgicznego i chemioradioterapii u chorych z zaawansowaną chorobą, czyli z przerzutami odległymi. Szczegółowe warunki są zapisane w Programie lekowym Ministerstwa Zdrowia dotyczącym leczenia raka płuca (program B.6). Według szacunków kandydatami do chemioimmunoterapii jest 25-35 proc. chorych z NDRP w IV stadium zaawansowania.

Dzięki dołączeniu do chemioterapii leku immunokompetentnego pacjenci zdecydowanie lepiej odpowiadają na leczenie przeciwnowotworowe niż osoby otrzymujące tylko i wyłącznie chemioterapię.Co ważne, po zakończeniu chemioterapii immunoterapia jako kontynuacja leczenia skojarzonego jest stosowana w warunkach ambulatoryjnych. Oznacza to, że chory nie musi być hospitalizowany za każdym razem jej przyjmowania. Zdecydowanie poprawia to jego jakość życia.

Artykuł powstał w ramach kampanii „Dłuższe życie z rakiem”, realizowanej przez portal www.pacjentilekarz.pl. Partnerem artykułu jest firma MSD Polska Sp. z o.o.