Immunoterapia to wciąż bardzo młoda metoda leczenia, szczególnie w raku niedrobnokomórkowym płuca (NDRP). Na razie stosowana jest w leczeniu paliatywnym u osób z chorobą w sta­dium zaawansowanym (rozsianym). Zaawansowany rak płuca, to rak z przerzutami, w ostatnim IV stadium.

Reklama

Immunoterapia to leczenie o bardzo unikalnej filozofii działania, ści­śle związane z aktywnością układu immunologicznego. Zastosowanie immunoterapii powoduje reaktywację aktywności antynowotworowej układu immunologicznego chorego. Co istotne, poza wysoką skutecz­nością, leki immunokompetentne charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa.

Co najmniej 50 proc. komórek nowotworowych z ekspresją PD-L1

Kryteria kwalifikowania chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca do leczenia I linii pembrolizumabem (pacjenci wcześniej nie poddawani systemowemu leczeniu z powodu zaawansowanego nowotworu) są bardzo rygorystyczne. Warunek niezbędny to stwier­dzenie u chorego tzw. czynnika predykcyjnego, którego obecność jest związana z prawdopodobieństwem uzyskania korzyści (tzw. obiek­tywnej odpowiedzi) z leczenia. W przypadku immunoterapii jest nim obecność określonego odsetka komórek nowotworowych, które mają ekspresję receptora programowanej śmierci typu 1, czyli PD-L1. Jeśli takich komórek jest 50 proc. i więcej, możliwa jest monoterapia lekiem immunokompetentnym, czyli pembrolizumabem.

Układ immunologiczny jak uzdrowiony ślepiec

Materiały prasowe

- Ekspresja receptora PD-L1 powoduje zahamowanie odpowiedzi immunologicznej, co jest m.in. przyczyną tolerancji organizmu na nowotwór – układ immunologiczny nie widzi komórek nowotwo­rowych, nie potrafi ich rozpoznać, a tym samym zniszczyć. Zabloko­wanie tego receptora przez lek immunokompetentny powoduje, że układ immunologiczny, tak jak uzdrowiony ślepiec, odzyskuje wzrok – zaczyna widzieć nowotwór, rozpoznaje go i uruchamia mechani­zmy, które prowadzą do zniszczenia komórek rakowych – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zacho­wawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Tak więc tak naprawdę leki immunokompetentne nie są lekami przeciwnowotworowymi, bo nie niszczą komórek nowotworowych. Są to leki, które reaktywują układ immunologiczny, aby zniszczył ko­mórki nowotworowe.

Gdy brak jest ekspresji PD-L1

Materiały prasowe

Odpowiedź na leczenie lekami immunokompetentnymi jest moż­liwa również u osób pozbawionych ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych.

- Obserwujemy ją u chorych leczonych II linią immunoterapii. To pacjenci, u których chemioterapia zawiodła, czyli doszło po niej do progresji choroby. Wtedy możemy podać immunotera­pię niezależnie od ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworo­wych. Niestety taka odpowiedź na immunoterapię u chorych w II linii obserwowana jest dość rzadko, u mniej niż 20 proc. – mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Natomiast, jeśli chodzi o I linię leczenia, to pomimo nieobec­ności ekspresji PD-L1 chorzy mogą odnieść znamienną korzyść z połączenia chemioterapii i immunoterapii. Można u nich zasto­sować leczenie łączone, czyli chemioterapię z immunoterapią. Chemioterapia uwrażliwia bowiem komórki nowotworowe na immunoterapię i efektywność leczenia immunokompetentnego istotnie wzrasta. Taka opcja daje znakomite wyniki - wydłuża czas wolny od progresji choroby i wydłuża całkowity czas przeżycia.

Chorzy nie powinni być pozbawieni nowoczesnego leczenia

Niestety, w projekcie obwieszczenia ministra zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych, które weszło w życie 1 września 2020 r., znowu nie pojawiła się szansa na objęcie refundacją tej metody leczenia.

Reklama

- Na razie ta łączona opcja leczenia nie jest w Polsce refun­dowana. Rzeczą złą byłoby niedopuszczanie do refundacji procedur, które są wysoce aktywne, co zostało udowodnio­ne w badaniach klinicznych. Nieudostępnianie naszym cho­rym tego typu postępowania, które jest standardem leczenia w większości krajów, to nie jest dobry pomysł – komentuje prof. Kowalski.

Jak określić potencjalną skuteczność immunoterapii

- W przypadku zawansowanego NDRP w I linii leczenia w Pol­sce dostępny jest pembrolizumab w monoterapii dla chorych z ekspresją PD-L1 na ponad 50 proc. komórek nowotworowych. Odpowiedź na taką terapię występuje u ok. 45 proc. pacjentów w porównaniu z 28 proc., u których zastosowano chemioterapię. Czas wolny od progresji w przypadku pembrolizumabu wy­nosi ponad 10 miesięcy. Jednak najważniejszy jest czas prze­życia całkowitego. Po zastosowaniu pembrolizumabu czas przeżycia całkowitego tych chorych wynosi przeciętnie 30 miesięcy, natomiast przy zastosowaniu w I linii chemiotera­pii, czas przeżycia całkowitego wynosi zaledwie 14 miesię­cy. Tak więc obserwujemy dwukrotne wydłużenie przeżycia pacjentów, którym podano pembrolizumab w monoterapii i u których stwierdzono ekspresję PD-L1 na ponad 50 proc. komórek nowotworowych – przytacza dane prof. Krawczyk.

Jest to mediana przeżycia całkowitego. Są pacjenci, którzy żyją znacznie dłużej, niestety są również tacy, którzy żyją krócej. Niemniej ponad 50 proc. chorych ma ponad dwukrotnie dłuższą medianę przeżycia całkowitego niż w przypadku stosowania chemioterapii.

W przypadku drugiej możliwości, która w Polsce nie jest refun­dowana, czyli skojarzenia immunoterapii z chemioterapią, stoso­wanej u chorych niezależnie od ekspresji PD-L1 także uzyskuje się znamienne wydłużenie przeżycia zarówno wolnego od progresji jak i przeżycia całkowitego. Przeciętny czas życia chorych otrzymują­cych skojarzenie chemioterapii i pembrolizumabu wynosi od 16 do 22 miesięcy, a pacjentów otrzymujących samą chemioterapię – około 11 miesięcy.

Czy zaawansowany NDRP może stać się chorobą przewlekłą?

- Kilka lat temu na kongresie ASCO jedna z prominentnych w onkologii nowotworów płuca osób powiedziała, że rak niedrob­nokomórkowy płuca stanie się chorobą przewlekłą. Wtedy wszyscy się uśmiechali z powątpiewaniem, ale minęło od tej wypowiedzi kilka lat i tak, potwierdzam – w określonych populacjach chorych na NDRP, nawet w stadium rozsiewu, może on być chorobą prze­wlekłą. Teraz już tak potrafimy dobierać leczenie chorym w stadium rozsiewu, że leczymy ich kilka lat. Mam pod swoją opieką pacjen­tów, których leczę już 7-8 lat. Oni oczywiście nie są wyleczeni, to są chorzy w stadium choroby przewlekłej – mówi prof. Kowalski.

Materiały prasowe