Wykrywamy go zwykle zbyt późno

Czy rak wątroby to częsta choroba?

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) wywodzący się z hepatocytów stanowi 90 proc. wszystkich pierwotnych nowotworów wątroby. Jest szóstym najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie, a na trzecim miejscu na świecie pod względem liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych.
Występuje częściej u mężczyzn niż kobiet, a ta proporcja wynosi 2,5 do 1. Największa zachorowalność na ten nowotwór obserwowana jest w szóstej-siódmej dekadzie życia. Jedynie bardzo rzadka postać (rak włóknistoblaszkowy) może rozwijać się w zdrowej wątrobie u ludzi młodych. Najwięcej przypadków raka wątroby rejestruje się na Dalekim Wschodzie i w podzwrotnikowych regionach Afryki. W Europie występowanie raka wątroby waha się od około 5 na 100 tysięcy ludności (Europa Zachodnia, Północna i Centralna) do 10,5 na 100 tysięcy ludności w regionie basenu Morza Śródziemnego. W ostatnich latach w krajach rozwiniętych, szczególnie w Europie i USA, obserwuje się znaczny wzrost zachorowań na raka wątroby.
Z ostatnich danych Krajowego Rejestru Nowotworów z 2017 r. wynika, że raka wątrobokomórkowego Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie wykryto u 1455 osób, a z jego powodu zmarło 2139 osób. Ta dysproporcja wynika z tego, że nie ma dobrego rejestru klinicznego, wielu chorych umiera bez świadomości choroby. Co oznacza, że rak nie został u nich w ogóle zdiagnozowany.

Jak groźny jest to nowotwór?

Jest bardzo groźny, bo nie daje charakterystycznych objawów. Rozwija się często w ukryciu. Występuje w 80–90 proc. przypadków u pacjentów z marskością wątroby i często objawy mu towarzyszące są przypisywane właśnie tej chorobie. To też sprawia, że często jest wykrywany na zaawansowanym już etapie. Bywa też, że jest wykrywany przypadkowo w czasie badania USG wykonywanego z zupełnie innego powodu.

Dlaczego jest wykrywany często za późno?

Rozwija się u chorych z marskością wątroby, będącej zazwyczaj konsekwencją wirusowego zapalenia wątroby typu B, czy C oraz uszkodzeniami wątroby spowodowanymi nadmiernym spożywaniem alkoholu. Jego przyczyny mogą być też inne. Do innych czynników ryzyka należą: spożywanie zanieczyszczonych toksynami wytwarzanymi przez tropikalnego grzyba zwanego kropidlakiem żółtym (Aspergillus flavus) produktów zbożowych oraz orzechów (zwłaszcza w przypadku osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B); korzystanie z wody zawierającej toksyny sinicowe (mikrocystyny) produkowane przez niebieskozielone algi (głównie w Chinach, gdzie zapadalność na HCC należy do bardzo wysokich); stosowanie anabolicznych hormonów sterydowych przez mężczyzn oraz estrogenów przez kobiety. Dodatkowo także pewne choroby metaboliczne zwiększają ryzyko nowotworów wątroby takie jak: hemochromatoza (nadmiar żelaza w organizmie), niedobór alfa-1-antytrypsyny, choroba Wilsona, porfiria, pierwotna marskość wątroby oraz niealkoholowe stłuszczenie. Są jednak rzadsze. Osoby ze zdiagnozowaną marskością wątroby, będące pod opieką specjalisty mogą liczyć na dobrą diagnozę. Są regularnie, co sześć miesięcy kierowane na oznaczanie markera z krwi i badania ultrasonograficzne jamy brzusznej. Niestety nie wszyscy pacjenci wiedzą, że mają chorą wątrobę oraz problem jest brak wczesnych objawów HCC szczególnie w przypadku chorych z innymi czynnikami ryzyka wystąpienia tego nowotworu. Ostatnio coraz częściej obserwuje się HCC na podłożu niealkoholowego stłuszczenia wątroby (NAFLD), związanego ze stylem życia i zespołem metabolicznym, w skład którego wchodzi otyłość, cukrzyca , hiperlipidemia. Niestety zwykle pierwsze objawy pojawiają się dopiero w zaawansowanej fazie choroby i pogarszaniem się czynności wątroby, kiedy pojawiają się utrata wagi ciała, zażółcenie skóry i białkówek, powiększenie obwodu brzucha (związane z występowaniem płynu w jamie brzusznej), a także inne symptomy związane z nasileniem niewydolności wątroby. Bywa jednak, że wykrycie jest zbyt późne. Dodam, że nawet w krajach z dobrze rozwiniętymi programami wykrywania raka wątrobowokomórkowego stopień wykrywalności umożliwiający leczenie tego nowotworu jest na poziomie 40–50 proc.

Jakie ma szanse na przeżycie pacjent, u którego został wykryty rak wątroby?

Wszystko zależy od zaawansowania klinicznego nowotworu, ogólnego stanu chorego czy stanu wydolności wątroby. Ogólnie odsetek 5-letnich przeżyć w HCC nie przekracza 10 proc. Operacja zwiększa szanse. Istotne jest także jak duży był guz. Jeśli poniżej 5 cm to odsetek 5-letnich przeżyć wynosi 40 proc., jeśli miał ponad 5 cm to 25 proc. Jeszcze lepsze efekty daje przeszczep wątroby, który przy okazji leczy marskość, która w końcowym etapie doprowadzi do niewydolności wątroby oraz nowotworu. W takiej sytuacji szansa na przeżycie powyżej 5 lat rośnie o 76 proc.

Czy ma znaczenie, kiedy jest wdrożone leczenie?

Oczywiście i to ogromne. Chorzy, którzy są operowani żyją dłużej, a niepodawani żadnej terapii przeżywają do kilku miesięcy.

Jakie są metody leczenia?

Wybór metody zależy od zaawansowania klinicznego nowotworu, stanu chorego i stanu czynności wątroby. Przy doborze optymalnej terapii powszechnie stosowaną klasyfikacją jest 5-stopniowa skala barcelońska (BCLC), uwzględniająca stopień wydolności wątroby, zaawansowania choroby nowotworowej, a także stan sprawności pacjenta. Ważne jest też, czy są czy nie ma przeciwskazań do leczenia chirurgicznego. Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejsza metodą. Problem jednak w tym, że zaledwie 30 proc. pacjentów się do niej kwalifikuje. Leczenie chirurgiczne jest przewidziane dla chorych z niewielkim guzem, bez przerzutów, wydolną wątrobą i w dobrym stanie ogólnym. Kolejną metodą jest przeszczep wątroby. Transplantacja ma jednak również wiele przeciwskazań. Do tego czas oczekiwania jest długi, bo brakuje dawców narządów.
W przypadku braku możliwości leczenia operacyjnego i w przypadku, gdy choroba jest ograniczona do wątroby istnieją metody leczenia lokoregionalnego, które mają na celu niszczenie zmian nowotworowych. Stosuje się termiczną ablację, czyli niszczenie guza za pomocą energii z fal o długości zbliżonej do fal radiowych, krioablację, czyli inaczej zamrażanie, czy chemoembolizację dotętniczą, polegającą na wprowadzeniu do tętnicy wątrobowej odpowiedniego zestawu, złożonego z cytostatyków i tzw. korka, który zatyka naczynia krwionośne unaczyniające guz, cytostatyk zaś penetruje i niszczy komórki nowotworowe. To ostatnie leczenie daje bardzo dobre rezultaty. Dzięki niemu chory może być jeszcze żyć wiele miesięcy, a nawet lat. Dostępna jest jeszcze radioembolizacja, która jest dobrą opcją terapeutyczną u chorych z wieloma zmianami w wątrobie i polega na wstrzykiwaniu bezpośrednio do tętnicy zaopatrującej guz w krew, cząsteczek znakowanych izotopem radioaktywnym, które zamykają naczynka doprowadzające składniki odżywcze do nowotworu i napromieniowują komórki nowotworowe. Wreszcie jest radioterapia, czy brachyterapia, czyli metoda radioterapii, która polega na precyzyjnym umieszczeniu źródła promieniotwórczego w zmianie nowotworowej, co pozwala na zniszczenie nowotworu z jednoczesnym oszczędzeniem zdrowych tkanek wokół guza. Należy podkreślić, że każda z tych metod ma pewne określone zarówno wskazania jak i przeciwskazania.

Czy są jeszcze inne metody?

Tak i jest to przewidziane dla chorych, którzy nie kwalifikują się do innych metod leczenia lub doszło u nich do postępu choroby a leczenie miejscowe nie jest możliwe. Mowa o leczeniu systemowym, polegającym na oddziaływaniu przez daną substancję na cały organizm i ma na celu spowolnienie choroby i w ten sposób wydłużenie życia chorych z rakiem wątrobowokomórkowym. Dodam, że od 13 lat dostępne jest leczenie celowane, czyli ukierunkowane molekularnie. Blokuje ono szlaki sygnałowe zaangażowane w rozwój nowotworu.

Jakie są dostępne leki?

W Polsce w ramach programu lekowego dostępne jest leczenie tylko pierwszej linii, które i tak jest znacznie ograniczone ze względu na zapisy programu lekowego. W innych krajach chorzy mogą kontynuować terapię w drugiej linii leczenia poprzez zastosowanie leków celowanych molekularnie pierwszej i drugiej generacji, które mogą wydłużyć życie i zatrzymać progresję choroby nawet o kilka miesięcy.

Jak wygląda ścieżka postępowania w przypadku chorego na raka wątroby?

Tak jak zostało już powiedziane, najczęściej dochodzi do wykrycia nowotworu u osób z marskością wątroby, którzy powinni być pod opieką specjalisty. Osoby, które wiedzą, że występuje u nich czynnik ryzyka, a nie są pod opieką lekarza powinny zachować czujność onkologiczną. W sytuacji wystąpienia jakichkolwiek dolegliwości brzucha należy zgłosić się do poradni do lekarza pierwszego kontaktu. Ten zleci badanie USG oraz krwi. Z wynikami pacjent powinien pojawić się znowu u lekarza, który zadecyduje o dalszym postępowaniu w przypadku podejrzenia HCC. Mowa o skierowaniu do specjalisty i ewentualnym wpisaniu karty DILO, pozwalającej na dostanie się na wizytę bez kolejki i gwarantującej szybką ścieżkę diagnostyki i leczenia. Gdy pacjent trafi do specjalisty, ten zleci mu badania, które określą stopień zaawansowania nowotworu. Mowa o badaniach z krwi i obrazowych: tomografii komputerowa trójfazowej (TK), rezonansie magnetycznym (MRI) czy USG z kontrastem. Tradycyjnie podstawą diagnostyki pierwotnych guzów wątroby było badanie histopatologiczne. Z uwagi na trudności techniczne biopsji oraz przeciwwskazania do wykonania tego zabiegu i możliwości wystąpienia groźnych powikłań, po raz pierwszy w historii onkologii klinicznej w 2001 r. w Barcelonie panel ekspertów ustalił kryteria rozpoznania nowotworu złośliwego wyłącznie na podstawie badań obrazowych u osób z marskością wątroby oraz stężenia surowiczego AFP bez konieczności weryfikacji histologicznej. U pozostałych musi być wykonana biopsja celem oceny histopatologicznej.

Główne problemy z leczeniem

- zbyt duże obłożenie poradni specjalistycznych; na pierwszą konsultację w poradni specjalistycznej (na podstawie skierowania od lekarza POZ) pacjent z podejrzeniem HCC może czekać kilka miesięcy,
- bardzo długie terminy oczekiwania na TK – do 1 roku,
- brak koordynacji opieki nad pacjentem,
- rozproszenie ośrodków prowadzących różne metody leczenia,
- nie najlepsza współpraca pomiędzy ośrodkami, czasochłonny proces przekierowania,
- utrudniony dostęp do badań USG odpowiedniej jakości (służących do monitoringu pacjentów z czynnikami ryzyka) oraz do badań trójfazowej TK, co opóźnia diagnostykę,
- luka w systemie monitorowania pacjentów po leczeniu pierwotnym – brak jasnego podziału kompetencji, przypuszczalne „wypadanie” pacjentów z systemu opieki kontrolnej.

Z badania jakościowego przeprowadzonego wśród lekarzy wynika, że elementy wymagające usprawnienia to m.in.:
- zwiększona dostępność biopsji – 27 proc.,
- monitorowanie chorych z podwyższonym ryzykiem – 20 proc.,
- Większa dostępność badań obrazowych – 30 proc.,
- Zbyt długa diagnostyka – 13 proc.
Na podstawie raportu Cognosco „Rak wątrobowokomórkowy
(HCChepatocellular carcinoma) – diagnostyka i leczenie w Polsce” https://www.cognosco.com.pl/

Materiał powstał przy współpracy z firmą Ipsen Poland sp. z o.o.

DR-PL-000033