Tegoroczny raport „Breathing in the new Era” sporządzony przez The Economist Intelligence Unit (EIU) nie pozostawia wątpliwości: Polska wciąż jest w czołówce krajów z najwyższym współczynnikiem umieralności z powodu raka płuca w krajach Unii Europejskiej. Dlaczego tak się dzieje? Winny jest pacjent czy system?

Reklama
Prof. dr hab. n. med. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie / Materiały prasowe

Myślę, że wina jest po obydwu stronach. Mimo wzrastającej wiedzy na temat szkodliwości palenia papierosów, jako głównego czynnika odpowiedzialnego za powstanie raka płuca, nadal pacjenci zbyt późno zgłaszają się do lekarza. Przez długi okres czasu bagatelizują objawy, zanim podejmą decyzję o wizycie w przychodni. A gdy już się zgłoszą, mijają nawet tygodnie zanim zostaną skierowani na badanie radiologiczne klatki piersiowej. Jeszcze dłużej oczekują na tomografię, którą może zlecić specjalista, na przykład pulmonolog, ale nie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Więc zanim pacjent trafi do specjalisty upływają kolejne cenne dni. Na pewno sytuacja jest nieco lepsza w dużych miastach, ale w małych miejscowościach nadal ogromnym problemem jest dostęp do specjalistów. Są w Polsce województwa, w których brakuje poradni pulmonologicznych. Brak specjalistów to coraz większy problem i z pewnością jeden z powodów ograniczających możliwość szybkiej diagnozy. A wynika m.in. z tego, że lekarze specjaliści to zazwyczaj osoby w średnim wieku lub na emeryturze.

A kwestie systemowe?

Diagnostyka raka płuca w Polsce jest prowadzona w różnych podmiotach ochrony zdrowia, o różnej referencyjności, co powoduje jej rozproszenie, brak koordynacji. W jednym ośrodku chory jest hospitalizowany, w innym jest wykonywane badanie bronchoskopowe, tomografia komputerowa, jeszcze w innym odbywa się diagnostyka patomorfologiczna, molekularna, a na koniec chory jest kierowany do kolejnego ośrodka, w którym odbywa się leczenie. Taka sytuacja powoduje wiele niekorzystnych następstw zarówno klinicznych, przede wszystkim związanych z opóźnieniem w ustaleniu rozpoznania i podjęciu właściwego leczenia oraz ekonomicznych.

Poza tym, o ile w przypadku profilaktyki raka szyjki macicy, raka piersi czy raka jelita grubego od lat są prowadzone badania przesiewowe, to tylko w kilku ośrodkach w Polsce prowadzono takie badania w celu wykrycia wczesnych postaci raka płuca. Przede wszystkim ze względu na wysokie koszty, jakie są związane z wykonywaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. Obecnie sytuacja się zmieniła, jest już dostępny ogólnopolski program, obejmujący chorych z grupy ryzyka, którzy mogą zgłosić się w celu wykonania badania. Celem programu jest wykrycie przede wszystkim wczesnych postaci raka, w których najbardziej skuteczne jest leczenie operacyjne.

Jak wygląda statystyka zachorowania na raka płuca w Polsce?

Jest ciągle wysoka. Liczba zachorowań wynosi ok. 22 tys. osób rocznie. Niestety niemal tyle samo umiera z jego powodu, co jest związane z tym, że rak płuca nadal jest wykrywany w zaawansowanym stadium. Jest jednak światełko w tunelu. Od pewnego czasu można bowiem zaobserwować spadek zachorowań wśród mężczyzn. Niestety, choruje coraz więcej kobiet.

Jakie działania należy podjąć, aby zachorowalność i śmiertelność na raka płuca malała w szybszym tempie?

Istotne znaczenie ma profilaktyka oraz rozpowszechnienie badań przesiewowych. Wszelkie kampanie antynikotynowe, uświadamianie społeczeństwu szkodliwości związanego z paleniem tytoniu, z zanieczyszczeniem środowiska mogą przyczynić się do ograniczenia liczby zachorowań.

Ale profilaktyka to za mało.

Wprowadzenie w wielu ośrodkach badań przesiewowych obejmujących osoby szczególnego ryzyka jest bardzo ważnym elementem w wykrywaniu choroby na wczesnym etapie, gdy możliwe jest najbardziej skuteczne leczenie operacyjne.

Konieczne jest też zorganizowanie skoordynowanego systemu opieki ambulatoryjnej umożliwiającej szybką diagnostykę, od etapu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) do specjalisty pulmonologa czy torakochirurga.

Wreszcie istotne znaczenie ma uświadomienie pacjentom, zwłaszcza narażonym na działanie dymu papierosowego, że nie należy bagatelizować pojawiających się objawów, zwłaszcza kaszlu, krwioplucia, duszności.

Im szybciej chory zgłosi się do lekarza, tym większa szansa na rozpoczęcie leczenia.

Reklama

W przypadku raka płuca często mówi się o walce z czasem. Jakie rozwiązania wprowadza się, aby skrócić czas niezbędny do włączenia optymalnej terapii? Jak wyglądamy w porównaniu z innymi krajami?

W porównaniu z innymi krajami Europy mamy najwyższy wskaźnik umieralności z powodu raka płuca. Z pewnością również nasz system ochrony zdrowia nie dorównuje wielu krajom Europy Zachodniej, jednak stopniowo sytuacja ulega poprawie, czego przykładem jest opracowanie Narodowej Strategii Onkologicznej. Pozostaje tylko czekać na jej wdrożenie, co miejmy nadzieję nastąpi, gdy uporamy się z pandemią.

Został uruchomiony populacyjny program przesiewowy w kierunku raka płuca pod nazwą Profilaktyka Raka Płuca dla osób w wieku 55–74 lat, które nałogowo palą papierosy lub które zarzuciły palenie w ciągu ostatnich 15 lat. U chorych wykonywana jest niskodawkowa tomografia komputerowa.

Prowadzone są działania zmierzające do zwiększenia świadomości społeczeństwa dotyczące zagrożenia wynikającego z narażenia na działanie dymu tytoniowego na rozwój raka płuca. Planowane jest uruchomienie poradni antynikotynowych.

Tak więc widać, że Polska stara się dorównać innym krajom Europy. Gdzie jest więc problem? Tak jak już wspomniałam wcześniej – w rozproszeniu i braku koordynacji diagnostyki i leczenia, w niewłaściwym finansowaniu świadczeń.

Hospitalizacja w wielu przypadkach nie jest związana z uwarunkowaniami medycznymi, a wynika z niedostatecznego finansowania niektórych procedur diagnostycznych, z brakiem dostępu do badań, m.in. tomografii komputerowej, wykonania biopsji guza. Istotnym problemem jest brak wyceny i rozliczenia badań patomorfologicznych, w tym również predykcyjnych testów immunohistochemicznych kwalifikujących do terapii celowanych, do immunoterapii. Problemem jest brak koordynacji diagnostyki patomorfologiczno-molekularnej. Materiał konieczny do ustalenia jest pobierany w jednym ośrodku i przesyłany do innego w celu ustalenia rozpoznania. Badania molekularne wykonywane są w jeszcze innej, często odległej pracowni, nawet w innym mieście. Takie działania powodują znaczne wydłużenie czasu oczekiwania na wynik i opóźniają podjęcie właściwego leczenia. Ponadto, nie bez znaczenia jest brak lekarzy patomorfologów, brak standardów jakości badań patomorfologicznych oraz brak dostępu do pracowni badań patomorfologicznych, co w konsekwencji może mieć negatywny wpływ na rozpoznanie patomorfologiczne, a na pewno je opóźnia. Utrudnia lub wręcz uniemożliwia tworzenie zespołów wielodyscyplinarnych tak ważnych w podejmowaniu decyzji terapeutycznych w przypadkach onkologicznych.

Tych elementów jest bardzo dużo.

Być może w kwestii patomorfologii coś się zmieni, bowiem obecnie prowadzony jest pilotaż w ramach realizacji projektu „Wsparcie procesu poprawy jakości w patomorfologii poprzez wdrożenie standardów akredytacyjnych oraz wzmocnienie kompetencji kadry zarządzającej podmiotami leczniczymi” realizowanego przez Ministerstwo Zdrowia. W przygotowaniu jest rozporządzenie MZ dotyczące pilotażu finansowania jednorodnych grup badań patomorfologicznych (JGPato). Tak więc mam nadzieję, że jednak wszystko zmierza do poprawienia sytuacji chorych z rakiem płuca w Polsce. Tylko odbywa się dosyć wolno.

Co jeszcze można zrobić w zakresie rozwiązań systemowych, żeby pacjenci szybko odczuli poprawę?

Dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie ośrodków przeznaczonych przede wszystkim do diagnostyki i leczenia raka płuca, czyli Lung Cancer Unit (LCU). Ośrodki te przede wszystkim skupiałyby chorych z podejrzeniem raka płuca, koordynując całą diagnostykę i leczenie. Zapewniałyby kompleksowość postępowania. Umożliwiałyby szybkie ustalenie rozpoznania i podjęcie leczenia. Pozwalałyby na skoordynowanie całego procesu diagnostyczno-leczniczego. LCU nie musiałyby się mieścić w jednym szpitalu. Mogłyby to być ściśle współpracujące ze sobą jednostki, np. pulmonologiczna, torakochirurgiczna, onkologiczna.

Dobrze byłoby też bardziej zaangażować w diagnostykę onkologiczną lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Dzięki takim Lung Cancer Units wiedzieliby, gdzie dokładnie mają kierować pacjentów z podejrzeniem raka płuca. Dziś mają z tym problem, co powoduje, że pacjenci często krążą od lekarza do lekarza, od ośrodka do ośrodka. A czas odgrywa w ich przypadku ogromną rolę. Dlatego należy zrobić wszystko, by go możliwie najbardziej skrócić.

Nowe leki dla chorych na raka płuca przedłużają życie pacjentów. Nie wszędzie jednak są dostępne w równym stopniu. Jak wygląda w Polsce dostęp do innowacyjnych form leczenia, takich jak immunoterapia czy terapia personalizowana?

Chorzy w Polsce mają dostęp do terapii celowanych inhibitorami kinazy tyrozynowej, ALK w I i kolejnych liniach leczenia, do immunoterapii, w zakresie dostępnych programów lekowych. Problemem jest niekierowanie chorych do tego rodzaju leczenia. O ile w dużych ośrodkach nie stanowi to problemu, w mniejszych placówkach nadal korzysta się ze starszych metod leczenia. Przyczyną tego bywa nie tyle brak możliwości, ale nieprzesyłanie materiału tkankowego czy cytologicznego pobranego od chorego z rakiem płuca do ośrodków, w których możliwa jest diagnostyka patomorfologiczna i molekularna niezbędna do oceny czynników predykcyjnych koniecznych do ustalenia odpowiedniej terapii. Chociaż w ciągu ostatnich lat sytuacja ta bardzo się poprawiła. Obecnie wiedza na temat możliwości stosowania nowych metod leczenia jest dużo większa, zarówno wśród lekarzy jak i samych pacjentów.

Ale niestety w ostatnim czasie nie zostały w Polsce zarejestrowane żadne nowe leki. Być może przyczyną jest panująca pandemia, na której aktualnie wszyscy się skupiają. Chociaż w ciągu ostatniego roku, mimo pandemii na świecie pojawiło się wiele nowych leków i to ukierunkowanych na kolejne cele molekularne. Do wybranych terapii chorzy mają dostęp tylko w ramach badań klinicznych prowadzonych przez niektóre z ośrodków onkologicznych.

Warto jednak zauważyć, że chociaż dostępne są nowe, świetne metody leczenia wyraźnie wydłużające czas życia chorych z zaawansowanym rakiem płuca, nawet o kilka lat, to niestety nie jest możliwe ich stosowanie u wszystkich chorych. Spektakularne efekty leczenia obserwuje się wyłącznie w grupie chorych, u których stwierdza się konkretne zaburzenia molekularne. Rak płuca nadal jest chorobą rozpoznawaną w późnych etapie. Tylko u 15–20 proc. pacjentów możliwe jest najbardziej skuteczne leczenie operacyjne. W pozostałej grupie, pewien procent to są osoby w takim stadium choroby, w którym można zaoferować jedynie leczenie paliatywne, a u kilkudziesięciu procent nie udaje się wykryć mutacji pozwalających na zastosowanie terapii celowanej.

Jakich terapii najbardziej brakuje w Polsce?

W ostatnim czasie w bardzo szybkim tempie pojawiają się nowe leki ukierunkowane na kolejne mutacje. W Polsce dostępne są tylko w ramach badań klinicznych. Ale myślę, że problemem polskich pacjentów, poza dostępem do najnowszych metod leczenia jest przede wszystkim sprawna, szybka, skoordynowana diagnostyka, która pozwalałby na szybkie ustalenie rozpoznania, określenie czynników predykcyjnych i rozpoczęcie leczenia.

Ten rok został ogłoszony w Polsce rokiem raka płuca. Na jakim etapie jest wdrożenie ogłoszonego w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej i oczekiwanego przez ekspertów i pacjentów nowego modelu organizacyjnego opieki nad pacjentami i innych rozwiązań. Czy mamy szanse szybko poprawić słabą pozycję Polski zdiagnozowaną w raporcie EIU?

Przed pandemią, czyli do marca tego roku działania były podejmowane na ogromną skalę. Narodowa Strategia Onkologiczna została opracowana bardzo szybko. W krótkim czasie miała być też wdrożona. Plany te, również zamierzenia dotyczące powstania wspomnianych już wcześniej tzw. Lung Cancer Units pokrzyżowała pandemia. Nagle okazało się, że mamy nowego wroga, z którym trzeba walczyć i szybko go pokonać, by nie spowodował spustoszenia w innych obszarach. Myślę, że w miarę jak to nastąpi wrócimy do kontynuacji działań sprzed pandemii. Zwłaszcza, że wiele już zostało zrobione. Narodowa Strategia Onkologiczna jest przecież gotowa, przez długi czas trwały również dyskusje nad koncepcją LCU. Nie startujemy od zera, tylko trochę spowolniliśmy. PAO

Materiał powstał we współpracy z firmą MSD Polska Sp. z o.o.